序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇老人托管，期待它們能激發您的靈感。

篇1

美國的托老所分全托和半托形式，多數老人會選擇半托，即像幼兒園一樣，早上由家人或托老所的工作人員將老人接到所內，像小朋友一樣，接受照料、享受托老所里的各項娛樂、活動設施。同時，還有專門的營養師幫老人吃得健康，也有專門的健身教練幫老人進行鍛煉指導。

上午9：30，在一家位于新奧爾良市的托老所，老人們三三兩兩的聚在一起，打牌、聊天、打發時間。10點左右，工作人員為老人們提供了咖啡、飲料、水果、甜點等。據介紹，這些都是由托老中心專門聘請的營養師制定的健康、低糖、低脂肪食物，老人們可以放心食用。

午餐時間，健康的老人可以在餐廳中自由選擇食物;那些有特殊需求的老人，中心會根據醫生的醫囑，為他們制定“特殊午餐”。午餐后，是老人們的“下午茶時間”，他們可以散步、喝茶、聊天。之后，中心會安排40～50分鐘的午睡時間，保證老人們休息充分，體力充足。

下午是活動時間。托老所設有健身房，并配有專門的健身教練。在老人鍛煉時，教練就在身旁，從器材使用到每個步驟需要怎樣用力都進行指導，幫老人避免運動失誤造成損傷。老人鍛煉完，將臟衣物換下后，會由托老所的工作人員統一清洗。晚飯后，由專車送老人回家。

進托老所之前，老人們會對它進行一系列調查。同樣，托老所對老人年齡也有一定限制，一般在60歲以上。托老所所需費用由政府資助和社會、教堂捐助。老人所交的費用沒有具體標準，按老人的經濟狀況而定，從每月1000美元到1萬美元不等。

篇2

一、老年人托養營利機構經營存在的問題。

（一）無證照經營現象多，基礎設施條件較差。營利性養老機構在市場準入登記中，需要經過公安、民政、消防、衛生、工商等多個主管部門審批。近年來，由于主管部門對民營養老機構在場所、衛生、公共安全等方面的審核條件越來越嚴，準入門檻不斷提升，許多經營者無法獲得前置許可，工商部門無法核發營業執照，使得該類經營機構多數長期處于無照經營狀態。此外，托養營利機構大多為臨時設立的，基礎設施差：一是配套設施不齊全，經營者租賃簡陋房屋、安設幾個床位便開始經營，場所設施大多比較陳舊，衛生、醫療、消防條件及相關設施配備很難達到行業要求標準，安全隱患較大。二是人員培訓不到位，業務素質低。老年人托養營利機構護理員整體素質呈現三低狀態：文化水平低、收入低、管理水平低。大部分護理員是40-50歲的下崗人員，不僅沒有養老護理員職業資格，也缺少相應的護理經驗。

（二）托養場所隱蔽性強，執法巡查監管難。一是多數老年人托養營利機構屬于租房經營，隨著房價近幾年的快速上漲，為了降低經營成本，該類經營機構逐漸出現郊區化的趨勢，特別是違規經營業戶，他們定期更換經營場所，與監管人員開展長期“游擊戰”。二是老年人托養營利機構多數租用居民樓或自然村民房，與普通居民混住在一起，藏身于城市小區或農村，無明顯的經營門頭標志。工商執法人員在巡查中較難發現，同時基于執法權限，無法進入居民住宅內檢查，給調查取證、案件查處造成較大困難。

（三）合同內容不夠規范，存在條款侵權問題。目前，私營托老機構行業還未推行統一格式合同，不同的經營者自擬的合同格式不同，相關內容中存在較多霸王條款、免責約定等。如，部分養老協議書中的附加條款約定，老人入住公寓期間，自主走失、跌傷等院方不負責任。還有部分合同在正文條款中約定，老人自行飲食時噎住造成意外等情況，院方僅負通知家屬的義務。

（四）虛假宣傳現象嚴重，引發較多消費投訴。當前，部分私營老年人托養機構為了招收更多托養人員，違規大量宣傳廣告，主要有以下三種類型：一是私營營利性養老機構冒充公辦養老機構。部分個人經營的營利性養老機構，為吸引老人入住，在民政部門備案“非營利性機構”，對外宣傳是公辦養老機構，實為個人營利性經營。利用“公辦”、“非營利”等字眼騙取老人家屬的信任，逃避工商部門的監管。二是無照機構冒充有照機構。在巡查中發現，由于審批程序不嚴，部分無照經營機構拿不出民政部門的《社會福利執業許可證》或工商部門的《營業執照》，卻能夠出示消防或衛生等部分頒發的許可證明，涉嫌欺騙托養老人和家屬的行為。三是虛假宣傳使消費者受騙。部分營利性養老機構通過報紙、電視廣告等夸大實有的設施條件水平，或虛稱服務人員具有高級“職業護理”、“醫師資格”等資格，但事實上多數機構缺少正規的執業醫師和具有健康證明的防護人員。由于設施、人員的名不副實，老人的安全衛生條件存在隱患，對于突發事故的應急處理能力不足，極易造成事故。

（五）涉及多個部門管轄，存在監管缺位問題。一是監管界限模糊。營利性養老機構的審批登記涉及民政、工商、公安、消防等多個部門，監管職權界限模糊。目前，該類養老機構運營尚無行之有效的監管措施和取締機制，形成監管“真空”地帶。以工商部門為例，在接到群眾投訴后，工商部門只能借助《無照經營查處取締辦法》或《商標廣告法》以球的形式進行監管，或依據《消費者權益保護法》進行調解查處。具體監管細則和職權責任方面的空白，使得相關部門采取觀望狀態，“不去管”、“不敢管”不僅不利于養老行業的整體發展，更對政府部門的公信力造成損害。二是執法人員被動執法。由于對該類投訴、案件接觸少，法律法規方面了解不足，工商執法人員普遍沒有形成監管意識。在監管過程中，大多是出現相關投訴，然后執法人員去調查處理，監管預防意識和預控手段不足。

二、老年人托養營利機構違法問題的原因

（一）托養老人防范意識薄弱。多數托養老人及家屬對托養機構的消防安全、衛生條件、人員素質、服務水平等“軟條件”考查不足，對經營者資質、宣傳真實性考慮較少。同時，由于缺乏對相關專業知識的了解，許多普通群眾對私營托養機構的性質不確定，無法明確托養前要查看經營者的相關資格證件，部分托養機構在民政部門備案“非營利性養老機構”，對外聲稱“公辦福利養老機構”，利用公辦養老機構條件好、管理規范、信譽度高等特征，騙取托養人員及家屬的信任，并逃避了工商部門的監管。

（二）缺少統一行業規范標準。目前，養老機構正處于快速發展階段，服務規范和監督體系跟進的速度較慢，缺少健全的行業自律組織和相應的管理制度，多數經營者各自為政，床位費、護理費、餐費等相關收費標準均由經營者自行決定，同時管理標準、護理標準、公寓房屋設計標準以及管理和服務人員的選用標準都不統一。今年以來，該局受理的涉及養老機構投訴案件中，55%的糾紛因價格問題和服務質量引發。同時，由于相關服務項目缺少統一標準，工商部門在處理消費投訴過程中僅能按照合理原則調解，工作存在較大的被動性。

（三）法規不健全，主動介入監管少。目前，尚無具體的全國性法律、法規對營利性養老機構監管職權和實施細則予以明確規定，給予法定職權，對于住宅內不法經營工商部門無權進入調查，因此工商部門在監管過程存在法規依據缺乏、取證困難的現狀。監管能動性不足，一定程度上縱容經營主體違法經營。同時，在基層執法人員中，執法人員普遍存在認識不足問題，對營利性托養機構與福利性公立養老機構鑒定不清，缺乏積極介入監管的主動性。

（四）相關部門未形成監管合力。一是相關部門審批不嚴。民政部門在監管中存在缺位。當前，非營利性養老機構在民政部門進行登記管理，營利性養老機構由工商部門登記發照。由于種種原因，經常出現營利性養老機構冒充非營利性養老機構進行備案登記，使經營者逃避工商部門監管。二是各部門職責推諉。民政、消防、公安、衛生等部門，在監管過程中多實行縱向分段監管。如工商部門只對經營范圍和主體資格進行檢查，消防、衛生等部門在巡察時只檢查各自證照情況，對于非本部門職責監管的違法行為卻不予理會，缺乏橫向連貫的監管協作機制，形成各部門多頭檢查卻都管不好的尷尬局面。三是部門信息流通不暢。目前各監管部門尚未形成暢通有效的信息流通渠道和溝通平臺，部門存在信息共享障礙，對于違法經營行為的處理上常常出現個別部門單打獨斗，未形成合力，整治效果往往突出某一特定環節，缺乏整體性、體系化的綜合規范。此外由于信息的有序交流跟不上，監管部門缺乏有效地預警會商機制，因此對于營利性養老機構違法經營的預防效果較差。

三、加強老年人托養營利機構監管的建議

（一）規范養老服務合同文本。針對當前老年人托養營利機構存在的違規問題，要積極聯合民政部門，共同出臺《營利性養老機構協議書》，進一步科學界定養老機構、服務人員和消費者各自的權利義務，對機構環境、服務類別、方式、期限、標準和費用做出詳細的規定，并對養老服務工作中出現的合同糾紛處理、事故責任追究、老人身體損害賠償等方面做出明確規定，在所有從事營利性養老服務的機構中予以推廣使用。

（二）構建監管信息公共平臺。在“紅盾信息網”構建營利性養老機構信息平臺，建立四項機制。一是信息收集機制。通過與監管部門定期召開“聯席會議”、“信息交流會”等形式，進一步強化信息共享，全面整理公安、消防、衛生、民政、工商等各部門的審批信息，并將所有的屬于工商部門監管的養老機構情況在信息網上公示，根據登記信息將現有機構劃分為“已辦照”和“未辦照”兩大類，廣大群眾可以通過登陸網站，切實了解每個營利性養老機構成立中的各環節許可審批情況，選擇規范的機構托養老人。二是信息分析機制。由辦公室、調研室、消協、紀檢等部門每月開展“信息分析聯席會議”，對采集的信息進行預警分析，并將分析結果提供給機關負責人和相關監管部門，為決策和職能部門前置預防提供信息參考。三是信息機制。將工商部門采集、分析的數據、預警信息在網站上進行公示，不定期更新，暢通信息內外溝通渠道，增強公眾信息認知，彌補機構和消費者之間信息不對稱。四是公共投訴受理機制。在網絡平臺上設立投訴信箱，受理消費者投訴，消保科、消協等部門實行“三工作日回復制”，根據舉報信息，開展實地核查，屬于工商監管范圍的及時查處，不屬于工商職責范圍的積極提供救濟渠道，主動為職能部門提供線索，及時為消費者排憂解難。通過四項機制，構建信息查詢、投訴受理、市場預警、日常監督四位一體的營利養老機構信息網絡平臺。

（三）強化虛假養老廣告監管。市局商廣科在廣告登記備案時嚴格審查廣告用語，對用語中出現的榮譽、資質等信息認真核實，嚴把廣告許可核審關。轄區工商所要加大巡查力度，重點查處未經許可擅自戶外廣告和印刷品廣告、廣告用語不規范等行為，對轄區養老廣告進行嚴抓細管。消保科、消協等部門要繼續推進“兩會一站”進社區、下基層活動。選拔責任心強、知識水平高的群眾作為廣告監管員，在養老機構經營場所設立投訴電話，暢通申訴舉報渠道，落實24小時舉報電話值班制度，對投訴迅速回應，及時查處。形成上下聯動、多方參與、齊抓共管的廣告監管體系。

（四）培育龍頭養老服務企業。重點培育一批優秀品牌營利性養老服務企業，以帶動和提升養老服務行業的整體發展水平。積極引導養老服務企業大力發展連鎖經營，充分整合現有資源和網絡，豐富服務項目，推進多元化、規模化發展。主動協調市委市政府在政策、資金、規劃、床位補貼、運營補貼等方面給予幫助，指導相關企業樹立品牌意識，幫助養老服務企業爭創馳名、著名商標，優化服務，打造地方養老企業龍頭品牌，實現以點帶面試發展。

篇3

下好牢村位于壺關東南20公路的偏僻山區，與長治縣交界，全村970戶、3000余口人。一直以來，因為村里窮，村班子軟、村風渙散，村內各類糾紛事件層出不窮，下好牢村的人心就象是一盤散沙。而現如今的下好牢村在新一屆村“兩委”班子的帶領下舊貌換新顏，紅頂白墻的安居富民房挺立在公路兩旁，筆直的水泥路通到了村民的家門口，嶄新的幼兒園、學校傳來朗朗的讀書聲，高高的路燈不僅美化了村子，更是照亮了村民們的心房。看到村里這些年的變化，大家都說，他們有個好支書――宋建平。

強班子樹威信，真心服務暖民心

在教育實踐活動中，宋建平組織村中黨員干部開好教育實踐活動動員會、民主生活會，帶頭進行批評和自我批評。同時，他還邀請市、縣黨校的教授來村授課外，親自為村中的黨員干部授課，提高村干部的綜合素質。持之以恒的勤奮學習和多年農村工作的錘煉，使其理論水平、業務素質得到很大的提高。無論是開展什么工作，他都能理論聯系實際，與群眾打成一片，依靠群眾推進工作。

“把老百姓的事當作是自己的事，”宋建平說，“這樣，大家才會信任你、佩服你。”

正是抱著把“把老百姓的事當作自己的事”的想法，宋建平對誰家的事都很“上心”。這些年來，村里年紀輕的大都外出打工了，留守在家的都是老、弱、婦、幼，他們遇到大事小事都會想到找宋書記幫忙，從到派出所上報戶口、寫證明等，到用電跳閘、自來水壓力不夠，而宋建平從來都是有求必應，從無怨言。

在關愛弱勢群體和低收入戶，宋建平更是盡心盡力，逐戶走訪，隨時掌握最新情況，有針對性地解決困難。在年底的黨群議事會上，有個群眾代表掏心窩地說：“我們宋書記多少年來為我們辦實事、辦好事，我們還有什么不滿意的呢？

上項目求發展，村變民富得民心

如何讓群眾富起來、讓村里美起來，一直是宋建平的“重中之重”。

自上任后，宋建平與黨支部班子成員積極探索適合下好牢村實際的發展路子，經過深入調查研究，了解到村里有經商辦企業的傳統。他召開黨員、村民大會進行商討，決定改造集貿市場，2010年，他千方百計籌集資金，先后投資400萬元建成了占地4000平方米的集貿市場，并積極發動身邊群眾進集貿市場做生意輻射周邊20余村，增加了群眾的收入，同時還創建了通暢物流運輸有限公司，安排剩余勞動力30多人。

為了改變村容村貌，近年來，宋建平多方努力，向上爭取項目資金，不足部分個人籌資，先后投入資金1000多萬多元鋪設了全村范圍內所有街道，還鋪設了村至上好牢、辛寨村的水泥路，徹底解決了過去“晴天灰塵遮天，雨天路爛泥濘“的行路難問題；2013年開始建成能擁訥200多戶移民搬遷小區，以解決自然莊人口和缺房戶住房問題；村里建造了村委辦公樓，農民健身廣場，使全村的干部百姓活動有去處，健身有場地；還投入了幾十萬元對村主要道路、小區和廣場進行綠化、美化、亮化，由6名保潔員全天候保潔，使村居環境更加整潔。

百年大計，教育為本。宋建平深知，要真正振興一個村，教育必須優先發展。針對下好牢村教育設施落后的現狀，2012年宋建平和支村兩委干部設法籌資150多萬元修建了可擁訥300名兒童的高標準村辦幼兒園，2013年又多方籌資300多萬元在下好牢村建成了高標準寄宿制小學。針對周圍村莊一萬多人口，孩子們上初中難的問題，2015年宋建平又千方百計爭取上級支持，投資400多萬元建起了一所可擁訥300名學生的標準化寄宿制村辦中學，還配備教師周轉房24套，從而使本村及周邊幾個村的學生實現就近入學，大大減輕了家長外出供孩子讀書的負擔。

2014年，宋建平帶領支村兩委干部跑出去爭取項目，與大象農牧集團公司簽訂合作協議，采取“公司+基地+農戶”的方式在下好牢村建成了年出欄肉雞150余萬只的大型現代化肉雞廠，總投資3000萬元，占地80畝，年實現利潤500余萬元，解決農村剩余勞動力50余人。2015年，該村還采取股份制形式成立了“壺關縣群興種養合作社”，吸收社員搞特種養殖致富，現已發展優質綿羊1000多只，狐貍500只。

今年5月，宋建平再次與大象集團合作，投資1500萬元興建年出欄肥豬5000頭的大型現代化養豬場。預計年底就可竣工投產，年利潤可達200多萬元，安排勞動力20余人。

最近在宋建平的多方奔走努力下，大象集團又與下好牢村初步達成協議，決定投資2個億在該村建一個省內大型種豬場， 屆時不僅能給村里帶來效益，又能解決一部分勞動力就業。

篇4

【關鍵詞】 右美托咪定； 老年人； 髖關節置換； 鎮靜

The Clinical Effect of Dexmedetomidine for Elderly Patients with Total Hip Replacement/LIU Yong，LUO Hui-xian，CHEN Wan-qu，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：073-076

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Dexmedetomidine for elderly patients undergoing total hip replacement.Method：60 elderly patients with total hip replacement were selected and randomly divided into 3 groups，

20 cases in each group.Patients in group A received a 4 μg/mL Dexmedetomidine intravenous infusion of 10 min， maintaining 0.2 g/（kg?h）； patients in group B received a 4 μg/mL Dexmedetomidine intravenous infusion of 10 min， maintaining 0.4 g/（kg?h）； patients in group C received a 0.9% Sodium Chloride Solution.The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and oxygen saturation （SpO2） level of 3 groups were observed and recorded before and after anesthesia， intraoperative and postoperative.The propofol dosage and awake time of 3 groups were recorded， respectively.At the same time， pain degree was measured by using visual analogue scoring system （VAS）.The incidence of adverse reaction were observed after operation.Result：After anesthesia， the patients in the B group SPO2 was significantly lower than that of A group and C group， the difference was statistically significant （P

【Key words】 Dexmedetomidine； Elderly； Total hip replacement； Sedation

First-author’s address： Huidong Second People’s Hospital， Huidong 516351，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.024

隨著我國步入老齡化社會，老年患者人數越來越多，骨折發生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關節置換手術被廣泛開展[1-2]。由于老年人群自身的特殊生理情況，手術易導致機體產生高應激反應，從而引發全身炎癥反應綜合征或多臟器功能障礙[3-4]。為了預防圍術期并發癥的發生，采取鎮靜鎮痛的手段調控機體對手術的應激反應已日益受到臨床醫生的重視[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其作用于中樞神經系統、周圍神經系統和其他器官組織，顯示出較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動和抑制應激反應等效果[6-10]。本研究通過觀察右美托咪定在老年患者髖關節置換術中的鎮靜效果和安全性，為臨床提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年3月-2014年6月在本院行髖關節置換術的老年患者60例，其中男25例，女35例；年齡61～86歲，平均（73.5±12.5）歲；體重41～68 kg，平均（54.5±13.5）kg。研究遵守赫爾辛基人體醫學研究的倫理準則和藥物臨床試驗管理規范，所有患者均在簽署知情同意書的情況下納入。納入患者均肝腎功能正常，且無心、肺、血液系統疾病。將60例患者按入院先后順序分為A組、B組和C組，每組20例。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 行髖關節置換術前，所有患者均禁食禁飲12 h。術前建立靜脈通路，入手術室后局麻下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺測壓，心電監護儀連續監測患者生命體征、定時查血氣指標，并給予面罩給氧。均采用椎管內阻滯麻醉，行L23節段腰-硬聯合阻滯麻醉，入手術室后，A組患者靜脈泵注4 μg/mL右美托咪定10 min后，并維持0.2 μg/（kg?h）；B組靜脈泵注4 μg/mL右美托咪定10 min后，并維持0.4 μg/（kg?h）；C組給予0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。給予咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+芬太尼3～4 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者在麻醉前、麻醉后、手術中和手術后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）水平；記錄三組患者的丙泊酚用量、清醒時間；同時，采用視覺模擬評分系統（VAS）對患者清醒時和手術后1 h的疼痛程度進行評分；觀察患者手術后不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間的比較采用方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 三組患者麻醉前后和手術中后的HR、MAP和SpO2水平變化 三組患者的MAP、HR和SpO2在麻醉前和手術中后的水平無統計學差異（P>0.05）；三組患者的MAP和HR水平在麻醉后比較無統計學差異（P>0.05）；三組患者的SpO2水平在麻醉后比較，B組患者的SPO2水平低于A組和C組，差異有統計學意義（P

2.2 三組患者丙泊酚用量、清醒時間和VAS評分 三組患者丙泊酚的用量和清醒1 h的VAS評分比較，其中B組的丙泊酚用量低于A組和C組，差異有統計學意義（P

2.3 三組患者不良反應的發生 三組患者的一般體動、嚴重體動、低血壓及心動過緩等不良反應的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；三組患者的低氧血癥發生率比較，其中B組患者低氧血癥發生率高于A組和C組，差異有統計學意義（P

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，老年患者人數越來越多，骨折發生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關節置換手術被廣泛開展。目前，老年患者行髖關節置換術主要采用椎管內阻滯麻醉。該法是通過將物注入椎管蛛網膜下腔或硬膜外腔，可逆性地阻斷脊神經傳導功能，達到麻醉的效果，大量的臨床研究與實踐證實，采用椎管內阻滯麻醉有利于延緩手術應激反應，減少術后血栓栓塞的發生率，具有顯著地鎮痛效果并且具有對生命體征干擾較少的優勢[11]。其中腰-硬聯合阻滯麻醉是麻醉蛛網膜下腔與腰段硬膜外聯合阻滯麻醉，為目前下肢及下腹部手術中常用的麻醉方式，不僅可發揮腰麻起效迅速、鎮痛劑運動神經阻滯完善的優點，還可發揮硬膜外經導管間斷給藥的特點，滿足手術要求，麻醉效果確切、術后并發癥少，能夠縮小血管擴張的范圍和程度，且對血壓影響小，有利于維持血液循環的穩定，在老年患者下肢及下腹部手術中有較高的安全性，尤其是對于高齡伴較嚴重合并癥患者髖或下肢手術中十分有利。但由于老年人群自身特殊的生理情況、心里害怕及手術帶來的不良刺激都會引起患者緊張情緒，導致血流動力學改變，引發不良后果，極易導致機體產生高應激反應而引發全身炎癥綜合征或多臟器功能障礙。因此，手術中實施鎮靜就顯得尤為重要。過去此類手術，多給予丙泊酚或咪達倫唑、地西泮等苯二氮卓類藥物進行鎮靜，但此類藥物易導致呼吸抑制，苯二氮卓類藥物還易發生宿醉效應、嗜睡等殘留效應、遺忘效應等不良反應，甚至發生缺氧和二氧化碳潴留的嚴重反應。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，可以抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性，其作用于中樞神經系統、周圍神經系統和其他器官組織，顯示出較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動和抑制應激反應等效果。臨床研究與實踐發現，老年患者中應用右美托咪定具有一定的安全性。王策[12]研究報道，在老年高血壓患者椎管內麻醉鎮靜中，腰-硬聯合阻滯后靜脈持續輸注右美托咪定患者血壓穩定于平素時控制水平，且Narcotrend指數及鎮靜/警覺評分明顯優于輸入等量生理鹽水者，提示老年高血壓患者椎管麻醉期間應用右美托咪定鎮靜良好，能夠較好地控制血壓，保持患者術中血流動力學各指標的相對平穩。也有研究報道[13]，在老年重癥手術患者中應用右美托咪定有利于改善患者術后第1天的睡眠質量。在骨科老年下肢手術患者中右美托咪定的應用效果也得到較多研究證實。劉衛等[14]研究發現，在老年患者下肢關節置換術腰-硬聯合阻滯麻醉中使用右美托咪定進行麻醉，術后3天、7天患者簡易智力狀態檢查量表系統（MMSE）評分明顯高于未應用右美托咪定的患者，提示老年下肢關節置換術中輔助使用右美托咪定有利于提升患者術后認知功能。也有研究顯示，右美托咪定用于骨科下肢手術鎮靜手術，會引起HR的減慢，但對血壓并無明顯的影響，這與研究的結果一致。邱靜靜等[15]研究發現，在老年手術患者中，泵入右美托咪定后丙泊酚意識消失時的半數有效濃度較泵入生理鹽水減少21.9%（1.023 μg/mL vs 1.310 μg/mL），

初始血漿濃度與效應室濃度達到平衡時，丙泊酚用量較泵入生理鹽水減少23%[（66.03±21.14）mg

vs （85.81±24.57）mg]，提示右美托咪定能夠有效地降低老年患者丙泊酚意識消失時的半數有效濃度，減少丙泊酚用量，本研究顯示，B組丙泊酚的用量（92.88±12.33）mg顯著低于A組和C組，與研究結果一致，進一步證實了在老年患者中，應用右美托咪定有利于減少丙泊酚用量。

同時本院研究結果顯示，A組清醒1 h后VAS評分（4.0±0.2）分，明顯低于B組和C組，差異有統計學意義。這些研究結果表明，右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛效果。同時，本研究還發現使用右美托咪定患者發生低氧血癥的幾率較低，而SPO2水平則更高，表明右美托咪定對呼吸系統的抑制作用較弱。

本研究結果表明，在老年患者人工髖關節置換手術時使用右美托咪定是安全有效的，麻醉后可能會引起患者MAP和SPO2水平出現不同程度的下降現象，這是因為右美托咪定會作用于腦干呼吸中樞，從而引起患者呼吸驅動力減弱和呼吸頻率減慢。此外，本研究結果表明，右美托咪定可以抑制交感神經系統興奮，導致劑量依賴性心動過緩和血壓的改變，提示臨床醫生應盡量從小劑量開始使用，以防止心動過緩。

綜上所述，右美托咪定用于老年人髖關節置換，鎮靜效果顯著，對呼吸抑制較輕，不良反應少，值得進一步臨床推廣。

參考文獻

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篇5

【關鍵詞】  高血壓  老年人  尼群地平  卡托普利

        高血壓病是最常見的心血管病人之一，是危害人類最主要的疾病，是心腦血管疾病與死亡最主要的危險因素[1]。而隨著社會的發展，我國漸步入老齡化國家，而人口老齡化，吸煙、酗酒、糖尿病、高血脂癥、大氣污染均導致和加重高血壓病發生。有效控制和降低血壓，可保護病人，降低心腦血管的病死率和并發癥，可減少35%-40%的腦卒中事件；20%-25%的心肌梗死；超過50%的心力衰竭[1]。我們多年來采用尼群地平與卡托普利聯合治療中、重度老年人高血壓，療效滿意，現報告如下。

        1  資料與方法

        1.1  一般資料  本組94例均符合以下條件：（1）年齡≥60歲；（2）sbp≥160mmhg和或dbp≥100 mmhg；（3）除外癥狀性高血壓因素；(4)排除有心、腦、腎、眼等臟器的嚴重并發癥或功能衰竭；（5）本次檢查治療均為首次藥物治療高血壓，之前未接受過降壓藥物治療；（6）排除不能堅持治療者和中斷隨診者。患者年齡60-86歲，平均63.4歲，其中男61例、女33例，將94例分為3組：a組31例：男20例、女11例；b組31例：男20例、女11例；c組32例：男21例、女11例。3組的一般資料差異無顯著性，具有可比性。首診癥狀：頭痛、頭暈57例（61%）；胸悶13例（23%）；乏力17例（18%）；無癥狀只在體檢時發現有高血壓31例（33%）。

        1.2  治療方法  在減輕體重、戒煙、限鹽、適當功能鍛煉的基礎上，先采用小劑量開始治療：a組服用尼群地平10 mg/d；b組服用卡托普利12.5 mg，1日2次；c組服用尼群地平10mg/d，卡托普利12.5mg，1日2次，各組患者每周測量血壓2次，觀察6周，1-2周后未達到有效血壓可逐漸加量，但用量卡托普利<150 mg/d，尼群地平<60 mg/d。

        1.3  療效判斷標準  （1）有效：sbp<140 mmhg和（或）dbp<90 mmhg。頭痛、頭暈、胸悶等癥狀明顯。（2）無效：血壓未達標，癥關無緩解。

        1.4  統計學處理  血壓數據采用方差分析及q 檢驗，3組間的療效比較采用秩和檢驗。以p<0.05差異有顯著性，p<0.01差異有極顯著性。

        2   結果  

        2.1  3組治療前后的血壓變化情況  治療6周后血壓變化情況見表1。3組治療前后差異有顯著性，p<0.05。而a、b組治療前后對比，結果p<0.05差異無顯著性。c組治療后與a、b組治療后對比，p<0.01，差異有極顯著性，有統計學意義。 

        

        注：各組治療前后比較，均p<0.005；治療后c組與a、b組治療后比較，p<0.01

        2.2  療效比較  a組：有效21例（68%），無效10例（32%）；b組；有效20例（65%），無效11例（36%）；c組；有效29例（91%），無效3例（9.4%）。a組和b組治療有效率差異無顯著性，p>0.05；而c組與a、b組治療有效率比較差異有顯著性，p<0.05。

        2.3  不良反應  a組：在治療初期部分患者出現面部潮紅8例（26%）、頭痛7例（23%）、眩暈7例（23%）、胃腸道不適3例（9.7%）、輕度干咳1例（3%）等反應，后漸消失。b組：輕度干咳5例（16%）、心悸3例（10%），后漸消失。c組：治療初期部分患者出現輕度干咳2例（6%）、面部潮紅3例（9%），后自行消失。不能耐受此兩種藥物治療的患者均已排除出本文討論范圍。

        2.4  治療費用  我院的尼群地平片為汕頭金石制藥總廠出品，100粒/瓶，1.45元/瓶；卡托普利片為廣東彼迪藥業有限公司出品，費用低廉，可滿足高血壓病者尤其是低收入、貧困群眾長期服用的需求，符合廣大群眾利益。

        3  討論

        高血壓病俗稱人類“無聲的殺手”，病患通常沒有特異自覺癥狀，且病人的主觀感覺和血壓升高程度并不一致，易被忽略。往往是在體檢或其它不適甚至是嚴重疾患，來診時才偶然出現。據2004年衛生部的《防治高血壓宣傳教育知識要點》和國務院的《中國居民營養與健康狀況調查報告》中的資料：我國高血壓病患高達1.6億人，其中65歲以上人群高血壓患者率已超過50%；每年新增高血壓患者600多萬；高血壓是影響我國人口總死亡率的第一因素。因此，積極治療、控制老年人高血壓尤其是中、重度高血壓對減少致殘率、死亡率具有非常重要的社會意義。

      老年人由于隨著年齡增長，大動脈逐漸硬化，大動脈彈性明顯減退，其順應性下降，這是老年人收縮期高血壓的重要原因，老年人高血壓特征：血壓波動較大，主要是老年人存在壓力感受器調節血壓的敏感性減退；容易有性高血壓；大多數為低腎素透哐梗灰子輾⑿牧λソ擼懷：喜⒐謐炊鮒嘌不孕腦嗖　＠夏耆酥小⒅囟雀哐谷粑藜笆庇行у母稍ご朧傻賈灤摹⒛浴⑸觥⒀鄣戎匾鞴僖幌盜脅豢贍娓謀洌绱蠖觶捍蠖鮒脅隳已鄧饋⒓脅惴擲耄恍腦啵鶴笮氖曳蝕螅庇捎誒夏晷愿謀湫募∈賬豕δ芎褪嬲毆δ芟陸擔壯魷中墓δ芩ソ摺⑩潰恢惺嗌窬低常耗圓啃《鼉仿斡不賈履怨k饋⒛匝ǎ簧觶褐饕鞘淙胄《鼉仿斡不律鍪抵嗜毖湫裕魴∏螄宋律齬δ芩ソ遊2]。

        老年人的生理特點和老年人高血壓特征決定了單種降壓藥物在治療中、重度老年人高血壓時效果不佳，因此盡可能采取聯合用藥[3-4]，美國jncⅶ主張在血壓超過 160/100 mmhg時一開始即用兩種降壓藥物治療。卡托普利為血管緊張素轉化酶（ace）抑制劑，能改善充血性心力衰竭患者的心臟功能。其降壓機制為抑制血管緊張素轉化酶活性、降低血管緊張素ⅱ水平、舒張小動脈等。口服起效迅速，經1h后達最高濃度，t1/2藥4h，作用維持6-8h，對各種類高血壓療效顯著，并能有效逆轉左室肥厚，降低猝死發生率。尼群地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，它可阻滯ca2+進入細胞內，降低ca2+濃度，故可對血管平滑肌的產生舒張作用和對心臟功能產生負性肌力、負性頻率及負性傳導作用，對血小板聚集和釋放也有一定的抑制作用。口服1.5h后血藥濃度達峰值，口服后30min收縮壓開始下降，60min后舒張壓開始下降，降壓作用在1-2h最大，持結6-8h[5]。從表1可以看出尼群地平和卡托普利單用也能降低血壓，但有效率并不高，分別只有68%和65%；而尼群地平和卡托普利聯合用藥后有效率達90%.這是因為轉換酶抑制劑與鈣拮抗劑兩藥聯合應用時降壓作用是相加的，二者都通過擴張血管作用降低血壓，皆有利尿鈉作用。但作用機制卻完全不同，因而降低血壓的效應也可以相互補充。轉換酶抑制劑對高腎素型高血壓病人比較有效，而鈣拮抗劑則對低腎素水平的病人效果好一些，因而兩藥合用適宜于不同血漿腎素的高血壓患者。鈣拮抗制劑誘發的負鈉平衡有利于促進轉換酶抑制劑的降壓效應。轉換酶抑制劑使血管緊張素水平降低了也有利于鈣拮抗劑的降壓作用。轉換酶抑制劑能抵消鈣拮抗劑對腎素-血管腎張素和交感神經系統的興奮作用，即所謂限制鈣拮抗劑降壓的反調節機制。這樣，單獨應用鈣拮抗劑，特別是二氫吡啶類造成的水腫和反射性心動過速遂大大減少，這與本文結果相符。同時，轉換酶抑制劑與鈣拮抗劑聯合應用對腎臟能產生聯合保護效應。轉換酶抑制劑在腎臟的擴血管作用主要為出球腎小動脈，相反，所有鈣拮抗劑者擴張入球腎小動脈，而且不受腎素-血管腎張素的影響。轉換酶抑制劑與鈣拮抗劑合用對糖尿病性腎病的保護起相加作用，比其中的任何單一治療效果好。轉換酶抑制劑和鈣拮抗劑對逆轉或預防高血壓和缺血性心臟病引起的心室重塑效果也是肯定的[6]。

另外特別要注意的是降壓治療的評價不僅要看其療效，如控制血壓和消除心血管危險因素等，而且還要看到利用資源的合理性。藥物治療的選擇上，一般以選用費用最小、不良反應最小、病人受益最大為原則。因為診治費用可構成控制高血壓的一大障礙。一種藥效果好但價格昂貴，病人不堪負擔而無法長期服用時，該病人實際喪失了從藥物獲得受益。對每一例決定藥物選用時，應重點考慮有效、安全和價格優勢，確保病人可以長期堅持服藥。而尼群地平與卡托普利聯合用藥治療老年人中、重度高血壓由于其療效確切、副作用、費用低廉，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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