序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫(xiě)作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療；保險(xiǎn)管理；現(xiàn)狀分析；解決方案

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及到千家萬(wàn)戶的切身利益，是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事，目前我國(guó)政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系包括三個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望能夠用最低廉的費(fèi)用來(lái)讓參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保證，同時(shí)確保醫(yī)保基金的收支平衡；醫(yī)院則力圖通過(guò)為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)院的整體收益；患者則要求在這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務(wù)。因此，要想讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系取得良好的發(fā)展，勢(shì)必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內(nèi)外部矛盾。然而，根據(jù)筆者的了解發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國(guó)很多的醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，現(xiàn)筆者就其自己的所得對(duì)這些問(wèn)題加以分析，并提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的進(jìn)一步完善略盡綿薄之力。

1目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在的問(wèn)題

第一、 很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度。無(wú)可厚非，在如今這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無(wú)論是什么行業(yè)，管理都離不開(kāi)信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，根據(jù)筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理這一塊也不例外，無(wú)論是對(duì)于病人的保險(xiǎn)信息管理還是醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況都存在著這樣的問(wèn)題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作速度以及準(zhǔn)確率的提升，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。

第二、 醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作不到位，出現(xiàn)了很多不必要的麻煩。一方面，醫(yī)院缺乏對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)和考核，很多的工作人員特別是醫(yī)院保險(xiǎn)管理部門(mén)以外的員工對(duì)很多的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不夠了解，比如當(dāng)病人向其咨詢車(chē)禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報(bào)銷(xiāo)，有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員是對(duì)其含糊其辭，影響了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開(kāi)展。另一方面，很多醫(yī)院忽視了對(duì)來(lái)院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，雖然國(guó)家已經(jīng)通過(guò)很多媒體對(duì)新頒布的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，并且嚴(yán)格要求各級(jí)政府執(zhí)行，但往往有很多人處于“沒(méi)患病，懶得理”的狀態(tài)，一旦生病住院了，才發(fā)現(xiàn)什么都不了解，所以，患者因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)找醫(yī)院麻煩的事情時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了非常不利的影響。

第三、 一部分醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)重超支，虧損較大，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1、政策性的超支。由于現(xiàn)有的有利于老百姓的醫(yī)保政策導(dǎo)致一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)較之以前來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)“相對(duì)虧損”的現(xiàn)象，稱之為政策性超支，根據(jù)筆者所知，一方面由于醫(yī)保政策這2年一直在往有利于參保人調(diào)整，報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫(yī)保局和醫(yī)院簽訂的協(xié)議是定額管理、以收定支，在資金方面出現(xiàn)了很大的缺口，而醫(yī)院就被迫承擔(dān)起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫(yī)院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫(yī)院，在2010年醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中，各占到了1000多萬(wàn)。2、管理性的超支。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位。

2改善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施

第一、 完善醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)。信息化在現(xiàn)代企業(yè)管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理特征的分析，筆者認(rèn)為，一方面各大醫(yī)院可以在已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費(fèi)對(duì)應(yīng)管理系統(tǒng)、費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)以及病人的就診身份提示系統(tǒng)（醫(yī)院的門(mén)診病人分為職工醫(yī)保、醫(yī)保慢性病、醫(yī)保自費(fèi)及全額自費(fèi)（沒(méi)有門(mén)診個(gè)人賬戶的病人如居民醫(yī)保、農(nóng)合等都?xì)w為全額自費(fèi)）四類），而且可以加大對(duì)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的投資力度，請(qǐng)市場(chǎng)上的一些專業(yè)公司來(lái)開(kāi)發(fā)集成的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，以用于臨床分科管理和對(duì)醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控。通過(guò)運(yùn)用一些專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，能夠極大的提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。給醫(yī)保管理帶來(lái)了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫(yī)院也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理系統(tǒng)，研究開(kāi)發(fā)更多的信息化課題，將醫(yī)院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量和審批流程等等管理提升到更高的一個(gè)層次。

第二、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)管理。醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，要強(qiáng)化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，由于一線醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)性相對(duì)較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括集中全院授課、分科室針對(duì)性討論以及網(wǎng)絡(luò)考核等等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)，保證醫(yī)院上下所有員工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面了解。其次，做好參保病人的醫(yī)保政策宣傳。可以通過(guò)在醫(yī)院的各大宣傳欄中張貼最新的醫(yī)保政策詳文，在患者易見(jiàn)的地方放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。

第三、 在醫(yī)院內(nèi)部，建立起一整套行之有效的醫(yī)療成本核算體系。醫(yī)院醫(yī)保成本核算的目標(biāo)是通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保的計(jì)劃管理以達(dá)到嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)核算、增收節(jié)支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的積累以及發(fā)展。筆者認(rèn)為，可以通過(guò)控制醫(yī)保人均住院費(fèi)用、藥占比以及大型檢查治療項(xiàng)目使用、減少住院病日等等方法，來(lái)降低醫(yī)保管理的成本，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的健康可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

［1］淺析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的幾個(gè)重要環(huán)節(jié) 沈海沁 吳三兵《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》 -2010年12期

［2］醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨的難點(diǎn)與對(duì)策 孔德明 沙琳《慢性病學(xué)雜志》 -2010年10期

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)展開(kāi)相關(guān)的管理工作，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織進(jìn)一步完善。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題分析

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)于醫(yī)保政策知之甚少。來(lái)醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對(duì)于現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)保患者在就醫(yī)的時(shí)候，對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用多少的問(wèn)題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中的行政管理部門(mén)不一致，導(dǎo)致對(duì)其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺失。由于相關(guān)管理部門(mén)的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者不能按時(shí)對(duì)于醫(yī)保待遇進(jìn)行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對(duì)于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細(xì)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法實(shí)行這些患者的報(bào)銷(xiāo)程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費(fèi)用超標(biāo)與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險(xiǎn)。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時(shí)候，醫(yī)院對(duì)于患者的診治所產(chǎn)生的費(fèi)用，很有可能超過(guò)患者的接受標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。上述問(wèn)題都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，可能出現(xiàn)的問(wèn)題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，改進(jìn)其中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。

2改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施

2.1健全組織結(jié)構(gòu)

之前，在我國(guó)很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位部門(mén)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展十分不利。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之后，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于提供給患者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級(jí)醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，并且管理部門(mén)和醫(yī)院其他職能部門(mén)之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)的變化，所采取的相對(duì)應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，還需要從制度上對(duì)其功能進(jìn)行明確。并且，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)院其他部門(mén)之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行明確。通過(guò)這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的更好開(kāi)展。

2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作

醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和醫(yī)院中開(kāi)展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)工作與現(xiàn)今社會(huì)上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療行為。另外，社會(huì)在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對(duì)這種情況，就需要對(duì)相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，且在實(shí)際工作中，對(duì)于各項(xiàng)政策進(jìn)行嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員還應(yīng)該具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，對(duì)于患者的疑問(wèn)耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹(shù)立良好的形象。另外，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\(chéng)信觀念，對(duì)于醫(yī)保患者的知情權(quán)進(jìn)行滿足詮釋，詳細(xì)解釋產(chǎn)生的每項(xiàng)費(fèi)用的來(lái)源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進(jìn)行規(guī)范

醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來(lái)說(shuō)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴(yán)格遵守對(duì)癥下藥的原則，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進(jìn)行完善。可在醫(yī)院中建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督跟蹤制度，對(duì)于患者的信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的政策意識(shí)以及規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的行為。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是保證其工作順利進(jìn)行的前提條件，因而，需要根據(jù)實(shí)際需要，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，從而推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]盧登玲.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題和措施[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(02):93-95.

篇4

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

篇5

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)建設(shè)的必要性

我國(guó)的特色基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的信息化平臺(tái)構(gòu)架近些年來(lái)已經(jīng)初步形成，同時(shí)從制度上也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)地區(qū)的居民全覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)廣大人民群眾的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。此外，我國(guó)的醫(yī)療人員整體素質(zhì)和水平的提高和醫(yī)療設(shè)備以及設(shè)施的完善也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的完善和發(fā)展。但是我國(guó)的整體醫(yī)療資源明顯存在資源分配不均衡的問(wèn)題，很多的異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)包就醫(yī)類人數(shù)不斷增加，從而進(jìn)一步加大了醫(yī)保的審核以及醫(yī)保整體的結(jié)算工作量和工作難度加大，同時(shí)，整體的監(jiān)管工作也沒(méi)有實(shí)施到位。

醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的信息平臺(tái)系統(tǒng)化實(shí)施主要是通過(guò)醫(yī)保過(guò)程中的結(jié)算環(huán)節(jié)以及相關(guān)業(yè)務(wù)深入醫(yī)院端口來(lái)保障完成，從而實(shí)現(xiàn)工作效率的提高。面對(duì)各類不同的參保人群，醫(yī)院的醫(yī)保部分應(yīng)該有針對(duì)性的安排專人進(jìn)行結(jié)算作業(yè)，同時(shí)出具不同的證明資料，完成各種不同的對(duì)賬工作和報(bào)表發(fā)票管理工作。只有建立信息化的管理平臺(tái)才能實(shí)現(xiàn)對(duì)管理效率管理水平的提高，所以，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化平臺(tái)建設(shè)已經(jīng)成為一個(gè)重點(diǎn)性工作。

二、建立醫(yī)院醫(yī)保管理信息集成平臺(tái)

1.業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院醫(yī)保流程都需要首先對(duì)參保人員進(jìn)行消費(fèi)明細(xì)參照分析，對(duì)具體的消費(fèi)金額進(jìn)行總結(jié)計(jì)算，之后按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例以及相應(yīng)的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，完成最終的結(jié)賬。第二步，完成與醫(yī)保管理中心的各類相關(guān)醫(yī)保對(duì)賬信息確認(rèn)流程，需要將醫(yī)保參保人員的具體消費(fèi)明細(xì)以及醫(yī)院端口的對(duì)賬信息進(jìn)行上傳，最終實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中心的信息儲(chǔ)存以及信息統(tǒng)計(jì)審核工作，最終完成醫(yī)保結(jié)賬。

2.構(gòu)建合理的應(yīng)用信息平臺(tái)架構(gòu)。從組成模塊角度分析，合理的應(yīng)用信息平臺(tái)構(gòu)架主要包括了信息寄存器、業(yè)務(wù)邏輯控制模塊、傳輸邏輯控制模塊、安全控制模塊以及安全控制模塊。信息集成器是從醫(yī)保中心進(jìn)行下載，之后進(jìn)行信號(hào)接受。通過(guò)信號(hào)的轉(zhuǎn)換以及最終儲(chǔ)存來(lái)實(shí)現(xiàn)信息處理，最終供給醫(yī)院端口進(jìn)行醫(yī)療實(shí)際參保人員的相關(guān)業(yè)務(wù)管理。此外，在醫(yī)院端口，應(yīng)該從實(shí)際的業(yè)務(wù)規(guī)則產(chǎn)生數(shù)據(jù)入手，轉(zhuǎn)換成為醫(yī)保中心可以進(jìn)行處理和最終需要的數(shù)據(jù)。在此過(guò)程中需要進(jìn)行安全監(jiān)控和傳輸?shù)倪壿嬁刂疲罱K才能實(shí)現(xiàn)指定醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的信息接收；業(yè)務(wù)邏輯控制模塊分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保中心進(jìn)行參保的人群存在較大差異，同時(shí)人員的類別差異較大，從醫(yī)院的醫(yī)療端口實(shí)際需要的業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)服務(wù)類型也存在較大差異。