序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇國際政治的定義，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：博弈論；貿(mào)易摩擦I帕累托改善

中圖分類號：F73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-3198(2009)09-0101-01

當(dāng)今世界，國際貿(mào)易具有強(qiáng)烈的沖撞與協(xié)調(diào)、競爭與合作的博弈特征。20世紀(jì)90年代以來，伴隨著WTO的誕生，人們所期待的平和、有序、共贏的局面并沒有如期出現(xiàn)，相反的，隨著新貿(mào)易保護(hù)主義的興起，國際產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)靜態(tài)上的重構(gòu)和動態(tài)上的脫節(jié)，各國強(qiáng)調(diào)國家的傳統(tǒng)觀念根深蒂固，各國依然堅持自身的權(quán)益，不肯放棄獨立自主的方針政策，從而導(dǎo)致國際貿(mào)易的摩擦此起彼伏：如何化解貿(mào)易摩擦，實現(xiàn)貿(mào)易各方的非零和博弈成為了各國面臨的重大課題。即國家如何選擇國際策略，以實現(xiàn)國家之間的非零和博弈，達(dá)到共贏。

1　模型的建立

下面從一個簡單的兩國博弈模型分析人手，闡述了國家間宏觀調(diào)控政策協(xié)調(diào)和帕累托改善為每個博弈參與者所帶來的收益分配問題，以及不同實力國家參與世界經(jīng)濟(jì)博弈的動機(jī)、預(yù)期和采取的策略。如圖1所示，我們可以假設(shè)參與博弈的只有兩個參與人A和B，每個參與人都有策略1――獨立行動和策略2――協(xié)調(diào)行動可供選擇，在這個同時行動的博弈中，有兩個純策略納什均衡，兩個策略組合的收益分別是(1，1)和(2，2)。

在非合作狀態(tài)下。每個參與者的獨立行動都無力協(xié)調(diào)另一個參與者的策略選擇以達(dá)到最優(yōu)的帕累托優(yōu)等均衡的策略組合而獲得最大收益(2，2)，導(dǎo)致博弈過程停留在非效率的均衡狀態(tài)，因為在非合作狀態(tài)下，導(dǎo)致帕累托最優(yōu)的納什均衡(2，2)策略組合具有一定的風(fēng)險性，即每個參與人對另一個參與人是否會選擇策略2都抱有很大疑問，參與人在這個策略環(huán)境中不能協(xié)調(diào)他們的選擇，這種風(fēng)險占優(yōu)的策略選擇導(dǎo)致博弈結(jié)果為帕累托次優(yōu)的策略組合(1，1)，盡管這一策略組合似乎是一種合理的非合作結(jié)果，但顯然是一種協(xié)調(diào)失敗的策略組合。

如果考慮到國家間的經(jīng)濟(jì)競爭或博弈過程并不是前面假設(shè)的簡單的一次博弈，而是動態(tài)的無限多次的重復(fù)博弈。博弈的這一重復(fù)特性，為合作的各方提供了審時度勢的空間和權(quán)衡得失的機(jī)會，各方會考慮到未來效應(yīng)，因而可以放棄眼前利益，采取政策協(xié)調(diào)策略，達(dá)到帕累托最優(yōu)均衡狀態(tài)。在重復(fù)的過程中，任何一個博弈參與者都會意識到合作要遠(yuǎn)比互相欺騙更為有利，因此，經(jīng)濟(jì)博弈具有參與方策略相互作用的性質(zhì)，合作與協(xié)調(diào)行為可能在非合作的環(huán)境里出現(xiàn)。協(xié)調(diào)博弈的參與方之間策略相互作用的結(jié)果，這些相互作用既可能在時期內(nèi)也可能跨期存在，于是，在博弈中有一個內(nèi)在的自然的傳導(dǎo)機(jī)制，重復(fù)進(jìn)行的博弈過程能使博弈參與方了解其他參與者的行動，參與方活動水平和延時持續(xù)存在正相關(guān)，從而在一定程度上減少博弈雙方策略選擇方面的不確定性，這就為國家間通過協(xié)作采取協(xié)調(diào)一致的政策以獲得最大收益提供可能。

2　現(xiàn)實意義

要實現(xiàn)共贏性博弈，必須在博弈方之間建立一個有效的“觸發(fā)器”，或稱“激勵相容”機(jī)制。它是一種通過報復(fù)或懲罰的約束來維護(hù)長期合作的行之有效的作法。要在全球范圍內(nèi)實現(xiàn)貿(mào)易自由化，就得簽訂多邊貿(mào)易協(xié)定。

要更進(jìn)一步，按照國家實力的大小及其在博弈過程中的利益分配關(guān)系，把國家間的合作博弈關(guān)系簡化成下面幾種情形：

(1)實力較小的國家的博弈策略。

小國或?qū)嵙^小的國家在世界經(jīng)濟(jì)運行中常常處于從屬地位，在參與博弈的過程中，一般有兩種策略：第一種是傾向于同大國合作的策略，積極參與大國主導(dǎo)的區(qū)域性經(jīng)濟(jì)合作組織，但其實際的收益與前面分析的理論預(yù)期并不一致，因為在這種大國主導(dǎo)的區(qū)域經(jīng)濟(jì)合作中，是由大國制定策略及協(xié)調(diào)的規(guī)則，協(xié)調(diào)收益的分配也同樣由大國主導(dǎo)，這種情況更確切地說是一種小國對大國的政策依附，實力越小，依附性越大，政策協(xié)調(diào)的成分越少。于是就有了第二種策略，不甘心依附于大國的小國之間的保證型博弈策略，多個小國存在共同的合作利益，即通過組成相對穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟，作為一個整體參與國際經(jīng)濟(jì)博弈并共同分享協(xié)調(diào)收益，改變與大國的實力對比關(guān)系。保證型博弈的關(guān)鍵是博弈參與方遵守承諾，認(rèn)識到采取合作會給對方和自己帶來更大的收益，即合作前的初始位置與收益最大的帕累托邊界線之間的距離較大，有較大的收益增加空間，亞洲金融危機(jī)之后東盟的迅速發(fā)展就是保證型博弈關(guān)鍵是承諾的具體實踐。

(2)實力較大的國家的博弈策略。

實力較大的國家在博弈中同樣面臨兩種策略：一是現(xiàn)實中常見的大國與小國結(jié)成不同形式的經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟并進(jìn)行政策協(xié)調(diào)的情況，在這種情況下，大國在聯(lián)盟中具有絕對的主導(dǎo)權(quán)，它可以通過制定政策協(xié)調(diào)的規(guī)則來保證其收益。但有的時候大國出于長遠(yuǎn)考慮可以暫時犧牲自己的利益以維持與聯(lián)盟中小國的關(guān)系。在北美自由貿(mào)易區(qū)中，美國和墨西哥之間就是這種典型的博弈關(guān)系。二是大國與大國之間，或者大的經(jīng)濟(jì)集團(tuán)之問的博弈，由于實力大小或者國家大小是相對概念，因此，這種博弈可能是世界性的，如美俄、歐美、中歐、中美之間，也可能是區(qū)域性的，如中日、中俄、中印、英法之間等。大國之間的博弈關(guān)系與已經(jīng)討論的小國與大國、小國與小國之間的博弈關(guān)系不同，大國之間共同的利益不在于收益，而是在于減小因策略協(xié)調(diào)失敗而造成的損失，維持現(xiàn)有的收益水平和保持已經(jīng)取得的利益優(yōu)勢，這一共同的利益即決定了大國之間進(jìn)行策略協(xié)調(diào)的動機(jī)和方式。從西雅圖到多哈再到坎昆，WTO框架下的多邊談判不斷重復(fù)無果而終的結(jié)局。可看出。大國之間存在激烈的競爭，談判往往是曠日持久的。

3　模型的擴(kuò)展

多邊博弈關(guān)系往往是多個雙邊博弈交織的結(jié)果。前面討論的模型一直局限在假設(shè)只有兩個國家的情形，如果是像WTO機(jī)制這種多個國家參與的情況會怎樣呢?實際上多個國家的情況仍然可以通過簡化成兩個參與方的情況進(jìn)行討論，比如可以考慮一個國家和其余所有國家之間的博弈，或者是兩個不同的國家聯(lián)盟，也許更常見的情形是一個國家同時參與多個兩國博弈，同樣還是國家的實力決定了在博弈過程中的動機(jī)和預(yù)期收益。前面的分析表明，在兩個國家的博弈中，可能只有一方獲益，可能雙方都獲益，也可能雙方都不獲益。為了雙方都能獲益，國家間需要根據(jù)一定的規(guī)則進(jìn)行相互的政策協(xié)調(diào)，以國家個體的最大利益與國家間合作的共同利益是否一致為標(biāo)準(zhǔn)，可以將國家間的政策博弈分為合作型博弈和非合作型博弈。國家間的博弈屬于哪種類型取決于國家間實力對比關(guān)系以及由此決定的利益分配關(guān)系。

4　非零和博弈的實現(xiàn)對中國的啟示和意義

(1)中國要打破與美國、歐盟等貿(mào)易方現(xiàn)有的零和博弈或負(fù)和博弈局面，必須致力通過參與多邊貿(mào)易談判和完善WTO規(guī)則來約束美、歐等國的新貿(mào)易保護(hù)主義和高新技術(shù)貿(mào)易設(shè)限行為。作為中國自身，也得進(jìn)一步推進(jìn)國內(nèi)市場開放。

篇2

1 預(yù)習(xí)與閱讀

實驗學(xué)時縮減后，將常壓蒸餾與沸點測定的內(nèi)容合并在乙酸正丁酯的制備實驗項目中。為了讓學(xué)生在5學(xué)時內(nèi)有條不紊進(jìn)行實驗，提前一周布置預(yù)習(xí)思考題，指導(dǎo)學(xué)生通過認(rèn)真閱讀教材[1]，養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，提高自學(xué)能力的同時，充分理解實驗原理、方法和注意事項。

（1）產(chǎn)率如何計算？產(chǎn)品的理論產(chǎn)量是多少？

（2）采取哪些措施可以提高乙酸丁酯的產(chǎn)率？

（3）直接回流法中，選擇哪種反應(yīng)物過量其依據(jù)是什么？

（4）如何確定回流分水法的反應(yīng)時間？

（5）反應(yīng)后要除去的雜質(zhì)有哪些？如何有效地除去它們？

（6）如何判斷干燥劑的合適用量？干燥時間需要多久？

（7）如何表征制備的產(chǎn)品？

（8）什么是常壓蒸餾？沸點？恒沸物？常壓蒸餾的應(yīng)用有哪些？

指導(dǎo)學(xué)生帶著問題仔細(xì)閱讀教材[1]如下內(nèi)容：

第1章 有機(jī)化學(xué)實驗的一般知識 1.1～1.6 節(jié)

第2章 有機(jī)化學(xué)實驗的基本操作 2.1 有機(jī)化合物的分離與提純 實驗1 常壓蒸餾；實驗5 萃取；2.2 有機(jī)化合物物理常數(shù)的測定 實驗14 沸點測定

第3章 有機(jī)化合物基本合成實驗 實驗24 乙酸正丁酯的制備

2 精細(xì)化管理

實驗教學(xué)在學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)過程中起著不可替代的作用，正如中山大學(xué)化學(xué)與化學(xué)工程學(xué)院陳六平教授所言“為保證實驗教學(xué)質(zhì)量，必須將實驗過程的所有細(xì)節(jié)做實、做細(xì)、做精、做嚴(yán)，即精細(xì)化管理”。

具體到實驗講解，首先，裝置安裝原則及注意事項教師示范并簡潔說明；利用分液漏斗的振搖進(jìn)行萃取除雜的操作由學(xué)生先演示再適當(dāng)修正，以加深規(guī)范操作的印象。其次，針對大多數(shù)同學(xué)選擇的回流分水法，需要重點講清兩個問題，為什么醋酸不用過量？什么時候停止反應(yīng)？

101.325 kPa時反應(yīng)體系各組分的沸點分別為：醋酸118℃，正丁醇117.7℃，乙酸正丁酯126.5℃，水100℃。將水及時分出使反應(yīng)平衡右移的關(guān)鍵是反應(yīng)體系中存在下表列出的二元及三元共沸混合物。

由于醋酸不會形成共沸物，始終留在燒瓶中參與反應(yīng)，故醋酸不用過量。

安裝反應(yīng)裝置時，事先在分水器主管中充滿水，再從下口放出1.35mL（反應(yīng)完畢生成水的量：0.075mol×18g?mol-1=1.35g≈1.35mL）。隨著反應(yīng)的進(jìn)行，丁醇、乙酸丁酯和水形成的恒沸物鎦液滴入分水器主管，丁醇和乙酸丁酯在上層有機(jī)相，生成的水被陸續(xù)蒸出，直至分水器主管全部被水相充滿時即停止反應(yīng)。而教材[1]關(guān)于反應(yīng)過程中“保持分水器中水在原來的高度”等表述與實驗現(xiàn)象不符，必須進(jìn)行修正，引導(dǎo)學(xué)生不迷信，培養(yǎng)質(zhì)疑意識，有利于創(chuàng)新能力的提高。

粗產(chǎn)品除水所需干燥劑的用量、干燥時間？要求學(xué)生在反應(yīng)回流分水時再次閱讀教材[1]、教師巡視指導(dǎo)逐一確認(rèn)學(xué)生的答案。比講解時僅老師強(qiáng)調(diào)，學(xué)生積極參與后教學(xué)效果要好很多；精細(xì)化管理實驗教學(xué)過程還體現(xiàn)在師大化工院要求每位帶教老師指導(dǎo)的學(xué)生人數(shù)≤18，保證碰到意外情形及時指導(dǎo)解決。比如在產(chǎn)品除雜過程中，用水洗滌樣品中殘留的少量Na2CO3時，個別學(xué)生因分液漏斗振搖動作太劇烈，以致形成了乳狀液：倒入燒杯，加入少量NaCl（s），立即分為兩相，將液相倒回分液漏斗中，順利分層。

除了常壓蒸餾測定沸點來表征產(chǎn)品外，建議學(xué)生在稱量m（產(chǎn)品）后，用量筒量取V（體積）估算產(chǎn)品的密度ρ（乙酸丁酯的ρ為[2]0.88 g?mL-1，20℃）。液體物質(zhì)ρ的測定常用韋氏天平法、密度計法等[3]，但花費時間較長，如教材[1]中測定折射率來表征產(chǎn)品一樣，很難在5學(xué)時實驗時間內(nèi)完成。

結(jié)果表明，絕大多數(shù)學(xué)生蒸餾得到的餾分沸點在123～126℃，密度0.88～0.89 g?mL-1（19℃），與文獻(xiàn)值一致。實驗報告中，杜絕了往屆學(xué)生將教材[1]中產(chǎn)量約6 g作為理論產(chǎn)量計算產(chǎn)率的低級錯誤外，因干燥劑用量或干燥時間不足導(dǎo)致產(chǎn)品沸點偏低的情況也沒有了；產(chǎn)率與往年相比，也有了明顯提高。很多學(xué)生在實驗報告的結(jié)論中充滿自信的表述：乙酸正丁酯的制備，實驗成功！

篇3

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者均為女性，年齡33~57歲，平均44．6歲，病程15 d~21年，其中1例直腸癌術(shù)后2個月，1例中孕引產(chǎn)后45 d，余21例均無誘因出現(xiàn)不同程度尿急癥狀，表現(xiàn)為尿頻、下墜、尿意、排尿不盡感及會不適。患者均排除婦產(chǎn)科疾病，經(jīng)多次尿培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查，膀胱鏡檢查證實為陰性改變，膀胱活檢11例顯示黏膜下呈慢性炎癥改變。

1．2 方法 患者排空膀胱后，異博定80 mg加生理鹽水80 ml，配制成無菌溶液（1．0 g/L）行膀胱灌注，保留1 h[1]，每15 min仰、俯、左右側(cè)臥更換[2]。膀胱容量過小者分段注入，1次/d，連灌3 d。

2 結(jié)果

23例患者經(jīng)治療尿急癥狀均明顯減輕或消失，經(jīng)隨訪無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 大部分患者處于更年期，植物神經(jīng)功能紊亂，長期反復(fù)病痛折磨及治療效果欠佳，往往情緒急躁、焦慮、緊張、失眠、神經(jīng)衰弱，護(hù)士應(yīng)關(guān)心安慰患者，耐心做好解釋工作，講解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并給予必要的暗示治療及抗焦慮藥治療。

3．2 外護(hù)理 保持外清潔，特別是尿道口，每晚溫開水清洗，更換內(nèi)褲，熱敷膀胱區(qū)。

3．3 灌注前護(hù)理 盡量少飲水，減少尿液對灌注藥物的稀釋。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，充分混勻，嚴(yán)格無菌操作，備齊用物。

3．4 膀胱灌注藥液的觀察及護(hù)理 戴無菌手套，用100 ml注射器配置藥液，女性患者尿道短直，選帶有球囊的14號尿管，在嚴(yán)格無菌操作下插管，動作輕柔，避免損傷尿道黏膜，插入尿管后球囊注氣10 ml，無菌止血鉗夾緊尿管口，注射器與尿管口銜接緊密，以20 ml/min的速度向膀胱內(nèi)推藥，操作過程中觀察和詢問患者有無不適，如有尿急、尿意感，減慢推速，囑患者深呼吸。藥液注完后，抽出球囊氣體，輕柔拔出尿管。

3．5 灌注后護(hù)理 灌注完畢，囑患者臥床休息，1 h后自行排出藥液，多飲水以加速尿液生成，增加膀胱容量。

經(jīng)膀胱內(nèi)藥液治療最主要的優(yōu)點是直接向膀胱組織提供高濃度的藥物而不影響其他器官，其次有些對膀胱有效但不宜全身用藥的制劑可發(fā)揮作用[3]。膀胱灌注法使異博定直接作用于靶器官，發(fā)揮最大效果，同時避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。異博定為鈣離子拮抗劑，鈣是平滑肌興奮收縮的偶聯(lián)因子，阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使興奮收縮偶聯(lián)脫節(jié)，有效的松弛逼尿肌，降低膀胱壓。治療后患者排尿次數(shù)明顯減少，排尿量、膀胱容量顯著增加。同時配以口服藥物，如泌尿靈、舍尼亭等，效果更好。護(hù)理過程中要嚴(yán)格無菌操作，選擇合適的尿管，緩慢注藥，配置溶液量要適宜，膀胱灌注的液體容積對療效有重要影響，通常應(yīng)

參考文獻(xiàn)

［1］蔣先鎮(zhèn)，萬光霞，曾青.異搏定膀胱灌注治療女性尿道綜合癥.臨床泌尿外科雜志，2005，20（1）：23.

篇4

一、醫(yī)療問題的癥結(jié)所在

從1984年到今天，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革已經(jīng)歷了23年。然而，2005年全國衛(wèi)生工作會議稱，中國內(nèi)地有48.9％的群眾有病不去醫(yī)院就診，有29.6％的病人應(yīng)住院治療而不住院。面對近一半的人“有病不醫(yī)”的現(xiàn)象，不得不思索一下我們醫(yī)療行業(yè)改革的探索將走向何處?

(一)醫(yī)療費用上漲過快，市場化難免其責(zé)。醫(yī)療費用大體可分為基本醫(yī)療費用和醫(yī)療保健費用。基本醫(yī)療費用是指日常性醫(yī)療費用，即人們生病所進(jìn)行的醫(yī)療消費。基本醫(yī)療本身是一種缺乏需求彈性的商品，即患者對基本醫(yī)療的需求量不會因其價格上升而明顯減少，或因其價格下降而明顯增加。隨著我國醫(yī)療市場化，一方面，醫(yī)院作為“經(jīng)濟(jì)人”要不斷地追求自身效用的最大化，不可避免地會出現(xiàn)一些開大藥方、使用昂貴的高利潤藥品、作不必要的檢查的情況；另一方面，為了吸引患者，各個醫(yī)院都競相引進(jìn)先進(jìn)尖端的設(shè)備，使看病的價格越來越高。在需求量基本穩(wěn)定的情況下,價格上漲，最終導(dǎo)致整體基本醫(yī)療費用的上漲。醫(yī)療保健費用是指為保持身體健康而進(jìn)行的醫(yī)療消費。醫(yī)療保健從某種程度上講是一種奢侈品，其收入彈性較大。每個人為健康支付的費用是其生命價值的函數(shù)。隨著收入水平的提高，人們越來越重視自身健康，愿意為健康增加更多的投入，因而醫(yī)療保健費用上漲是一種正常現(xiàn)象，也是一種普遍的趨勢。

由此我們可以看出，醫(yī)療費用的總體上漲雖然不能完全歸因于醫(yī)療市場化，但是市場化造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為，使基本醫(yī)療費用的上漲是不可否認(rèn)的。

(二)醫(yī)療保障領(lǐng)域公平性差，政府責(zé)任缺失。醫(yī)療保障制度作為一種制度，其實質(zhì)是政府重新調(diào)整社會經(jīng)濟(jì)資源的配置，體現(xiàn)社會的公平性與互濟(jì)性。而我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的公平性問題是十分嚴(yán)重的。世界衛(wèi)生組織(WHO)2000 年的世界衛(wèi)生報告稱，全球191個國家，中國衛(wèi)生系統(tǒng)公平性指數(shù)評估排名為第188位。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：我國城鎮(zhèn)中44.18％的居民沒有任何醫(yī)療保險, 而農(nóng)村居民這一比例高達(dá)79.11％。這部分沒有任何保險的群體一旦生病，所有的費用都將全部由自己承擔(dān)。過低的保險覆蓋率使得醫(yī)療保險喪失了它本應(yīng)具有的功能，不利于疾病風(fēng)險的分散。可見，在醫(yī)療保障這個本該由政府承擔(dān)責(zé)任的領(lǐng)域，政府卻嚴(yán)重缺位。

二、醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性容易出現(xiàn)市場失靈

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，醫(yī)療市場是一個十分特殊的市場，容易出現(xiàn)“市場失靈”，醫(yī)療改革和醫(yī)療保障制度的建立必不可少地要考慮到這些特殊性。

(一)預(yù)期的不確定性。從整個人群的總體特征來分析，疾病的發(fā)生具有相當(dāng)程度的可預(yù)見性。但是對于個人來說，會在何時生病，生什么樣的病是不確定的。

(二)醫(yī)患雙方信息不對稱。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對稱。病人處于信息劣勢。絕對占有診療信息的醫(yī)生有可能鼓勵病人“過度消費”。正如經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森指出的那樣，醫(yī)療市場中醫(yī)患之間信息不對稱狀態(tài)，使購買服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險和不確定性。

(三)公共產(chǎn)品及負(fù)外部性。基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即一個人對基本醫(yī)療的消費不會減少其他人對其的消費，具有非競爭性與非排他性。此外，在某些情況下患者的疾病還具有負(fù)外部性, 即患者所患疾病不僅對其個人的健康產(chǎn)生影響，如果不及時治療, 還會影響到他人的健康。例如，SARS等傳染性疾病。

(四)醫(yī)療行業(yè)具有一定的壟斷性。由于醫(yī)療直接關(guān)系著人們的生命健康，國家對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入資格有許多嚴(yán)格的規(guī)定，必須達(dá)到一定條件的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能從事營利或非營利性醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)性和技術(shù)性，使得醫(yī)療市場具有一定的壟斷性。

三、醫(yī)療改革和醫(yī)療保障制度的路徑選擇及政府與市場的角色定位

醫(yī)療費用的大幅度提高，醫(yī)療保障體制的不健全，使得人們對醫(yī)療的需求出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，而醫(yī)療困局的根源都直接指向了“政府”與“市場”。建立一個政府職責(zé)清晰、市場競爭有序的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系，既是醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展的重要外部條件，又是從體制改革入手解決醫(yī)療困局的治本之策。

(一)加強(qiáng)政府責(zé)任。醫(yī)改以來，一個總體傾向就是政府減少了對醫(yī)療保障的財政責(zé)任。2002年，政府財政衛(wèi)生支出864.49億元，占衛(wèi)生總費用的比重從1978年的32.16％下降到15.21％；社會保險和其他衛(wèi)生支出1503.62億元，占衛(wèi)生總費用的比重從1978年的47.71％下降到26.45％目前我國的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，占我國總?cè)丝?0％的城市人口享有全國80％的衛(wèi)生資源，而占總?cè)丝?0％的農(nóng)民只享有全國衛(wèi)生資源總額中的20％；醫(yī)療高新設(shè)備、高新技術(shù)人員都集中在城市，而農(nóng)村地區(qū)，特別是貧困地區(qū)缺乏基本的、必要的醫(yī)療設(shè)備，且衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)含量過低。雖然城市中已建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，但學(xué)生、兒童、城鎮(zhèn)無職業(yè)者、農(nóng)民工等廣大群體仍沒有任何保障。縱觀世界各國醫(yī)療制度的建立和發(fā)展過程，都離不開政府責(zé)任。醫(yī)療體制的完全市場化與醫(yī)療行業(yè)的公共產(chǎn)品性質(zhì)與公益屬性相悖。社會事業(yè)領(lǐng)域或者公共服務(wù)領(lǐng)域和一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的目標(biāo)不一樣，評價標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。比如經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的評價標(biāo)準(zhǔn)就是微觀經(jīng)濟(jì)效率，而公共服務(wù)領(lǐng)域的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是社會效益的最大化。而加強(qiáng)政府責(zé)任是社會效益最大化的內(nèi)在要求。

提出加強(qiáng)政府責(zé)任，并非是重新回到計劃經(jīng)濟(jì)時代政府全包的方式。政府的角色應(yīng)定位于保障社會公平、財政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。

保障社會公平方面：①促進(jìn)醫(yī)療資源公平配置。通過提高醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面和平衡醫(yī)療服務(wù)在各個社會階層的利用率來保障醫(yī)療服務(wù)的社會公平。公平分配醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)，保障人們獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù), 促進(jìn)健康公平。整合醫(yī)療資源，大力提高農(nóng)村、中西部地區(qū)和基層公共衛(wèi)生資源的比重。②加強(qiáng)醫(yī)療保障制度公平建設(shè)。公平是社會保障制度的應(yīng)有之義，而我國目前醫(yī)療保險的低覆蓋率無法充分發(fā)揮保險的“大數(shù)法則”效應(yīng)，即風(fēng)險分散功能。政府應(yīng)該加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的建設(shè)，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，推進(jìn)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險，完善困難居民醫(yī)療救助，提高我國醫(yī)療保障的公平性。

在財政支持方面：政府責(zé)任主要體現(xiàn)在對醫(yī)療的籌資方面。首先，建立各級政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金投入機(jī)制。確保國家對醫(yī)療費用的投入與國民經(jīng)濟(jì)增長同步，保障全體公民的基本醫(yī)療和基本醫(yī)療保障的投入。其次，強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)，社會參與”，逐步建立投資主體多元化，投資方向多樣化的醫(yī)療體制。

行業(yè)監(jiān)管方面：對于由技術(shù)門檻、沉淀資本等形成行業(yè)壟斷的一般市場，政府的作用是引入充分競爭以打破壟斷。但對于醫(yī)療市場的行業(yè)壟斷，由于政府要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對人們的生命與健康負(fù)責(zé)，政府不能過分強(qiáng)調(diào)通過引入競爭來打破壟斷，相反還要限制過度競爭，對醫(yī)療行業(yè)的不正當(dāng)競爭進(jìn)行監(jiān)管。

信息披露方面：政府應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療信息披露制度，減少醫(yī)患關(guān)系雙方信息不對稱問題，進(jìn)而遏制由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用上升和道德風(fēng)險等問題。

(二)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用。政府主導(dǎo)醫(yī)療改革和醫(yī)療保障制度對克服各種市場缺陷，協(xié)調(diào)公平與效率等方面有著重要的作用，但同時應(yīng)該看到政府也不是萬能的。例如：醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障費用支出的膨脹。由于人們對健康的重視，醫(yī)療服務(wù)天然具有趨高性。在任何一個國家，全部由政府承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障模式都是不可取的，即使在最發(fā)達(dá)的國家，政府也不可能滿足每一個患者的醫(yī)療需求。在實行全民普遍保障型的英國，也因財政負(fù)擔(dān)過重而在近幾年加大了引入市場機(jī)制的改革。還有政府運行效率。政府機(jī)構(gòu)不斷膨脹，人員不斷增加，管理費用的提取比例日益提高，但辦事效率卻越來越低下，這是全球政府公共事業(yè)管理機(jī)構(gòu)的一個通病，社會保障體系中的政府介入也不例外。如果完全依靠政府行政體制來運行，就會影響資源配置的效率，產(chǎn)生尋租等現(xiàn)象。

雖然醫(yī)療改革和醫(yī)療保障的現(xiàn)狀不盡如人意，但并非對市場機(jī)制的全盤否定，在醫(yī)療市場化改革以來，由于競爭機(jī)制的引入，醫(yī)療服務(wù)水平的大幅度提高是不可否認(rèn)的。因此，在今后的改革中既要加強(qiáng)政府責(zé)任，又要充分利用市場機(jī)制。改革不是強(qiáng)化政府弱化市場，而是通過完善政府職能來加強(qiáng)市場機(jī)制的作用。在醫(yī)療服務(wù)方面，政府的作用應(yīng)該是提供基本醫(yī)療，而其它如對醫(yī)療保健的需求應(yīng)交給市場。對基本醫(yī)療實行政府指導(dǎo)下的按成本定價，醫(yī)療保健實行市場供求定價。在醫(yī)療保障方面，應(yīng)加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。目前我國已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，但我國的國情、國力決定了政府提供的醫(yī)療保險只能暫時維持在低覆蓋水平、低層次上，提供最基本的醫(yī)療保障，比如腎移植等大手術(shù)必須通過商業(yè)醫(yī)療保險等其它方式尋求醫(yī)療保障。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以將更多社會成員納入醫(yī)療保障體系，這在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療資源分配的公平性，增進(jìn)了社會福利。

篇5

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；烏司他丁；醋酸奧曲肽

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0119-03

多數(shù)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者的病情呈自限性，還有些患者發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP是消化系統(tǒng)的急危重癥之一，是發(fā)病迅速、預(yù)后較差的非腫瘤性疾病，而病死率可高達(dá)30%，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]，而系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，則極易導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），并危及患者的生命[5]，所以，早期有效的治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。烏司他丁是一種糖蛋白，能夠下調(diào)促炎因子，上調(diào)抗炎因子，具有抗炎、抗氧自由基釋放的作用，對患者的炎性反應(yīng)介質(zhì)表達(dá)能力和炎性反應(yīng)細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制作用，起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[6]。本研究采用烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療SAP，獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2014年3月本院收治的146例SAP患者，其中男89例，女57例，年齡23～78歲，平均（45.8±3.2）歲；臨床表現(xiàn)主要為上腹部疼痛、壓痛、反跳痛和肌緊張，劇烈且持續(xù)的發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂、惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高；所有患者均根據(jù)綜合病史、癥狀、體征及B超或CT檢查顯示胰腺水腫，并參考《重癥急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]確診為 SAP。排除有嚴(yán)重的心腦血管疾病，妊娠、哺乳期婦女，精神病史、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各73例，兩組患者的年齡、性別、病史、臨床表現(xiàn)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，清除感染灶，補(bǔ)充血容量，全靜脈營養(yǎng)支持，抗炎、鎮(zhèn)靜止痛治療等對癥支持治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予醋酸奧曲肽注射液（武漢鴻睿康試劑有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061309）0.1 mg加入20 ml生理鹽水中皮下緩慢靜脈注射，每8小時1次，3次/d，此后根據(jù)各個不同患者的體重以25～50 μg/h速率靜脈維持泵入，均治療7～14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用烏司他丁（江蘇常州天普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040476）100 000 U，溶于10%葡萄糖250 ml靜脈滴注，2次/d，3 d后改為500 000 U靜脈滴注，2次/d，均治療7～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療2周后的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素 6（IL-6）、IL-10等血清炎癥因子的水平變化情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后臨床癥狀完全消失，體征、各項實驗室指標(biāo)及CT檢查完全都恢復(fù)正常；顯效：治療后臨床癥狀得到顯著改善，體征、各項實驗室指標(biāo)、CT檢查恢復(fù)正常；有效：治療后臨床癥狀有良好的改善，體征、各項實驗室指標(biāo)、CT檢查提示其病變減輕，血淀粉酶明顯下降；無效：治療后臨床表現(xiàn)無改善或加重。總有效=痊愈+顯效+有效。患者自評滿意度調(diào)查：滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SSPS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為95.89%，明顯高于對照組的83.56%（χ2=4.6953，P

2.2 兩組CRP 及血清炎癥因子水平的比較

觀察組治療后的血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10 等血清炎癥因子水平均較對照組明顯下降（P均

2.3 兩組胃腸減壓、血淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛消除、住院時間及滿意度的比較

觀察組的胃腸減壓、血淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛消除、住院時間均短于對照組（P均

3 討論

胰腺是人體重要的消化器官，按照病情可分為急性和慢性胰腺炎。AP又可分為輕癥和重癥。SAP是由多種因素導(dǎo)致的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，及時有效的治療措施對SAP患者的預(yù)后尤為重要[8-9]。最新的Meta分析報道[10]，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁治療SAP的效果優(yōu)于常規(guī)治療。烏司他丁為尿液精制提取物糖蛋白，是臨床上最為普遍常用的一種廣譜高效蛋白酶抑制劑，可改善微循環(huán)及減輕組織的損傷，減輕炎癥反應(yīng)進(jìn)而阻斷凝血功能障礙的發(fā)生，還可以抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)心、腦、肺功能，減少急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，阻斷休克的發(fā)生，以靜脈給藥的方式給予患者治療，從而達(dá)到治療胰腺炎的目的[11]。奧曲肽是一種人工合成的天然生長抑素八肽衍生物，其藥理作用比生長抑素更持久，可有效減少胰液的分泌、胰腺腺泡細(xì)胞酶原顆粒的合成及胰酶的分泌，降低胰管內(nèi)壓，緩解腹痛，奧曲肽具有保護(hù)胰腺細(xì)胞、穩(wěn)定溶酶體膜的功能，在治療胰腺炎、上消化道出血等疾病中顯示了良好的效果，這些功能與烏司他丁有疊加之處[12-14]。

CRP為急性時相蛋白，可準(zhǔn)確評估機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，是預(yù)測 SAP 病情及預(yù)后的獨立指標(biāo)[15]。IL-6、TNF-α是SAP時重要的促炎因子，其濃度與病情呈正相關(guān)，阻斷炎性介質(zhì)的作用可降低SAP的嚴(yán)重程度并提高SAP的治療效果。

本研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率為95.89%，明顯高于對照組83.56%（P

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