序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī) 管理

一、引言

隨著社會(huì)的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會(huì)的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)主義和諧社會(huì)發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志。基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理問題

2.1 患者費(fèi)用墊付高，報(bào)銷時(shí)間長

受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個(gè)人到參保地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，報(bào)銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。

2.2 異地就醫(yī)政策分歧

當(dāng)前，我國各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在分歧，使得醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報(bào)銷的部分費(fèi)用。

2.3 影響醫(yī)保基金積累

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。

2.4 監(jiān)管難度大

目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞對賠償基金進(jìn)行套取。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理相關(guān)對策

1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個(gè)地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用墊付和個(gè)人資金浪費(fèi)。

2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點(diǎn)和參保人員的需求，對相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。

3、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級范圍內(nèi)對醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費(fèi)。同時(shí)，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識(shí)，并對醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動(dòng)態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對運(yùn)行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補(bǔ)，達(dá)到良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果[2]。

4、對異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑夅t(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費(fèi)用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機(jī)制的不健全，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

篇2

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；醫(yī)保政策；監(jiān)管力度

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我國各省市的醫(yī)療資源分布不均，異地就醫(yī)時(shí)時(shí)發(fā)生，很多患者在異地就醫(yī)時(shí)，因?yàn)獒t(yī)保未聯(lián)網(wǎng)，要花費(fèi)更多的醫(yī)藥費(fèi)。這大大違背了醫(yī)保為患者減少醫(yī)療費(fèi)用的初衷。所以必須加大異地就醫(yī)的醫(yī)保管理的力度。

一、異地就醫(yī)人員的概念

一般來說，異地就醫(yī)的患者涵蓋一下三種人員：第一種是長期駐外工作人員和安置在異地的退休人員。這里的退休人員包括退休后回老家的，跟隨子女居住的或自己選擇固定的某一居住地的。第二種是短期駐外人員，比如那些探親人員和因工作需要異地出差人員。第三種是前往非統(tǒng)籌區(qū)域治療的患者。關(guān)于長期與短期的界定，成都市有具體的描述：長期駐外人員是指在異地居住或工作6個(gè)月以上的參保人員。而短期駐外人員是指由于學(xué)習(xí)，探親或因工作需要在異地暫時(shí)居住6個(gè)月以內(nèi)的參保人員。

二、患者異地就醫(yī)存在的問題

（一）政策不統(tǒng)一

不同的地區(qū)，醫(yī)保政策不同，醫(yī)保目錄也有差異。這些都造成了患者在異地就醫(yī)時(shí)享受不到與醫(yī)保參保地相同標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目的服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的償付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者只能自行支付。而且根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，在報(bào)銷費(fèi)用方面，異地就醫(yī)低于本地就醫(yī)。報(bào)銷的少，就意味這患者支付得多了。

（二）異地就醫(yī)費(fèi)用高，報(bào)銷時(shí)間長

因?yàn)楫惖氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，所以患者在異地就醫(yī)時(shí)不得不全額支付費(fèi)用，然后再回到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其中手續(xù)繁瑣，報(bào)銷的時(shí)間也因交通問題造成人為的延長。

（三）影響醫(yī)保基金的累計(jì)

由于我國的高水平的醫(yī)療資源地區(qū)分布不平衡，使得異地就醫(yī)的患者人數(shù)逐年遞增。這大大加大了醫(yī)保基金跨省市，跨地域的統(tǒng)籌難度和負(fù)擔(dān)。

（四）異地就醫(yī)監(jiān)管難度大

監(jiān)管機(jī)制與制約機(jī)制的不統(tǒng)一，加大了監(jiān)管難度。目前我國的醫(yī)療監(jiān)管方式落后，手段單一，管理不到位，使得很多異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院鉆監(jiān)管的漏洞。

三、分析現(xiàn)存的問題

（一）醫(yī)保政策不統(tǒng)一

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地域差異，所以本地醫(yī)保政策與異地醫(yī)保政策在醫(yī)保費(fèi)比例，重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)保藥品，治療項(xiàng)目，服務(wù)設(shè)施等都各不相同。這些差異導(dǎo)致異地就醫(yī)的管理難度加大。同時(shí)，政策的不統(tǒng)一也使得全國各地的醫(yī)保醫(yī)院在管理異地就醫(yī)時(shí)無法實(shí)現(xiàn)政策的對接，這最終損害了患者的實(shí)際利益。

（二）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)問題

因?yàn)獒t(yī)保信息只在參保地的數(shù)據(jù)庫中顯示。在異地就醫(yī)時(shí)無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用，審核和報(bào)銷的時(shí)間容易被延長。網(wǎng)絡(luò)問題在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也制約了醫(yī)保制度的實(shí)施與發(fā)展。

（三）統(tǒng)籌層次低

我國目前有2 600多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，縣級統(tǒng)籌占大多數(shù)，有80%之多。由于各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域在政策和規(guī)定上的不一致，很多同城就醫(yī)被認(rèn)為是異地就醫(yī)。為了實(shí)現(xiàn)同城無異地，相關(guān)部門打算實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，來解決80%的異地就醫(yī)問題。

四、解決異地就醫(yī)問題的建議

（一）建立醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制

與一般的醫(yī)保管理不同的是，異地就醫(yī)的管理有管理范圍廣，跨地域關(guān)系復(fù)雜，多方關(guān)系，多頭管理等特點(diǎn)。對于長時(shí)間的異地就醫(yī)，如投靠異地子女的退休老人來說，最好的解決異地就醫(yī)的辦法就是把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到異地。各統(tǒng)籌區(qū)域不太樂意接受外地退休人員，因?yàn)榇祟惾藛T的就醫(yī)費(fèi)用高昂。基于此，國家要明文規(guī)定退休人員異地就醫(yī)醫(yī)保的轉(zhuǎn)移條件，異地就醫(yī)管理辦法，費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)等等。

（二）提高醫(yī)保統(tǒng)籌程度

要想從根本上解決異地就醫(yī)和異地結(jié)算問題，就要提高醫(yī)保的統(tǒng)籌程度。提升縣、市統(tǒng)籌到省級統(tǒng)籌，以便及時(shí)結(jié)算各縣各市的流動(dòng)人員的就醫(yī)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)核實(shí)異地就醫(yī)病患的身份，并及時(shí)的將其納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，在治療患者時(shí)，要按照醫(yī)保參保地的管理規(guī)定和醫(yī)保政策。另外要建立統(tǒng)一的患者異地就醫(yī)的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全省各地區(qū)醫(yī)保醫(yī)院的資源共享。

（三）建立醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

各地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)不同，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理不力。目前“金保工程”的網(wǎng)絡(luò)初建已略有成效。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)工程可以節(jié)約異地就醫(yī)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的成本，而且方便上級醫(yī)保部門對下級的有效監(jiān)管，其別是對醫(yī)保基金流向的監(jiān)管。除此之外，政策制定部門也可依照統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)來出臺(tái)相應(yīng)的政策。總而言之，統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)好處多多，它可以與社保管理系統(tǒng)和政府管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及社會(huì)誠信系統(tǒng)聯(lián)合起來，以便于最大化社會(huì)管理效率。

（四）異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建立

目前“省醫(yī)保結(jié)算中心”已在江蘇、成都等地建設(shè)起來，這是一個(gè)很好的嘗試。統(tǒng)一管理以省為單位的各市醫(yī)保結(jié)算部門，并與外省的醫(yī)保結(jié)算部門逐步聯(lián)網(wǎng)。為避免患者在異地就醫(yī)時(shí)墊付全額醫(yī)藥費(fèi)，就醫(yī)地醫(yī)院可以憑借省級結(jié)算平臺(tái)及時(shí)傳輸患者醫(yī)保信息給參保地的醫(yī)保部門，后再由兩地的醫(yī)保部門來結(jié)算費(fèi)用。除此之外“省結(jié)算中心”可協(xié)調(diào)省內(nèi)和省醫(yī)保機(jī)構(gòu)的各種問題，以及合理公平的費(fèi)用結(jié)算。

（五）加大異地就醫(yī)監(jiān)管和懲罰力度

針對前文提到的異地就醫(yī)監(jiān)管難度大的問題，以及騙保詐保的現(xiàn)象，相關(guān)部門必須采取措施與政策去加大監(jiān)管與懲罰力度。比如可以設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)政策，嘗試在各地的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的舉辦電話，并由稽核專員對舉報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)屬實(shí)舉報(bào)者。再比如對于醫(yī)保異地就醫(yī)的違法違規(guī)行為要嚴(yán)厲打擊，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人的冒名頂替，虛開發(fā)票等騙保行為予以處罰和警告，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。

綜上所述，醫(yī)保的異地就醫(yī)問題目前越來越多，為了解決這些問題，也為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，必須從法律法規(guī)上入手來加大監(jiān)管力度，豐富管理手段，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。并結(jié)合結(jié)算中心，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保轉(zhuǎn)移制度的建立，從而最終解決我國醫(yī)保異地就醫(yī)存在的各種問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] 桑曉璐.我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者，2011（5）.

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理

一、引言

隨著社會(huì)的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會(huì)的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)主義和諧社會(huì)發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志。基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理問題

2.1患者費(fèi)用墊付高，報(bào)銷時(shí)間長受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個(gè)人到參保地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，報(bào)銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。2.2異地就醫(yī)政策分歧當(dāng)前，我國各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在分歧，使得醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報(bào)銷的部分費(fèi)用。2.3影響醫(yī)保基金積累經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。2.4監(jiān)管難度大目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞對賠償基金進(jìn)行套取。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理相關(guān)對策

1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個(gè)地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用墊付和個(gè)人資金浪費(fèi)。2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點(diǎn)和參保人員的需求，對相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。3、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級范圍內(nèi)對醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費(fèi)。同時(shí)，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識(shí)，并對醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動(dòng)態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對運(yùn)行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補(bǔ)，達(dá)到良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果[2]。4、對異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑夅t(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費(fèi)用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機(jī)制的不健全，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]桑曉璐.我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者,2011,(08):274.

篇4

第一,報(bào)銷問題。這是異地就醫(yī)結(jié)算中最淺顯、與百姓聯(lián)系最緊密的問題。我國現(xiàn)在雖已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍覆蓋,但在報(bào)銷上卻未實(shí)現(xiàn)“全國漫游”。由于各省、各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r存在著極大差異,這使得各地人均收入明顯有差距,籌資的標(biāo)準(zhǔn)也各異。間接性的這也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷比例、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)因地而異。若在異地就醫(yī),撇開是否報(bào)銷的問題,光程序上就非常繁瑣。第二,管理問題。首先是在結(jié)算管理權(quán)限上易出現(xiàn)混亂。地方上的醫(yī)療保險(xiǎn)原本就涉及了諸多的、一系列的政府部門,管理權(quán)限上多交叉或盲區(qū)。假如再異地進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算管理,一方面是各地情況的不同,另一方面是若協(xié)調(diào)不充分,會(huì)引起管理混亂、效率低下。其次是異地就醫(yī)結(jié)算會(huì)增加管理成本,導(dǎo)致地方財(cái)政不必要的開支,加重財(cái)政負(fù)擔(dān)。第三,技術(shù)問題。這主要是指信息技術(shù)方面的問題。我國醫(yī)保體系尚未形成跨地區(qū)、跨省信息聯(lián)網(wǎng),參保人員的健康信息無法做到地區(qū)間的互通、共享,醫(yī)療費(fèi)用無法做到統(tǒng)一結(jié)算。而醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的滯后又容易增加參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“惠民”的初衷。第四,道德、法律問題。異地就醫(yī)牽扯的范圍廣,盲區(qū)、漏洞比較多,少部分人就利用這些缺陷,虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,騙取醫(yī)保基金,謀取百姓的救命錢。但因異地就醫(yī)結(jié)算管理上的缺陷,導(dǎo)致了這些人無法得到法律的懲罰,最后只能不了了之。

二、異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因分析

第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律、政策,在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū),會(huì)相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)有一定的差別,而這個(gè)差別就足以影響全國醫(yī)療保險(xiǎn)制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術(shù)固步自封,缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的,與其它地方的技術(shù)不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時(shí)視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險(xiǎn)的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。第三,人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不夠充分。首先,這種認(rèn)識(shí)不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保,全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個(gè)別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟(jì)利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會(huì)“親力親為”參與進(jìn)騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。

三、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法

解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進(jìn)行改革、加強(qiáng)。第一,逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、機(jī)構(gòu)。首先,在機(jī)構(gòu)的設(shè)立上,主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機(jī)制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時(shí),為避免多頭政策,可建立或選擇一個(gè)占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理,從機(jī)構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運(yùn)行。其次,在制度的整合上,應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在簡化手續(xù)、縮短時(shí)間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的報(bào)銷情況,形成全國統(tǒng)一的報(bào)銷系統(tǒng),減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)。再次,在政策上,國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗(yàn),借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強(qiáng)制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。第二,加強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用與更新,建立一個(gè)全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)、信息技術(shù)手段,各地統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次,鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)優(yōu)先實(shí)行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費(fèi)用問題可由雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)也可上報(bào)地區(qū)的財(cái)政預(yù)算。再次,全國在信息技術(shù)的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡,統(tǒng)一使用結(jié)算項(xiàng)目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù),使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度,加強(qiáng)各項(xiàng)信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外,還應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和道德修養(yǎng),從思想上預(yù)防“鉆空子”。

四、結(jié)語

篇5

關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理服務(wù)；歐盟經(jīng)驗(yàn)；政策框架

中圖分類號　R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A　文章編號　1007－5801(2008)06－0077－06

我國全民醫(yī)保時(shí)代即將到來，到2010年，醫(yī)保覆蓋面將達(dá)到90％以上，到2020年將實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。與此同時(shí)，異地就醫(yī)管理服務(wù)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5％左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12％左右，2006年全國異地住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到90億元。“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。異地就醫(yī)管理服務(wù)不僅是醫(yī)保制度內(nèi)部的問題。更是社會(huì)層面公共管理和公共服務(wù)的問題。本文以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，運(yùn)用公共管理、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法對我國異地就醫(yī)問題進(jìn)行分析研究，以期從公共政策視角對解決13億人口大國的異地就醫(yī)管理服務(wù)提供思路和政策建議。

一、異地就醫(yī)的社會(huì)根源

了解異地就醫(yī)需求產(chǎn)生的社會(huì)根源及其變動(dòng)和發(fā)展的趨勢，有利于從根本上把握問題的實(shí)質(zhì)，制定長期政策目標(biāo)來適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。從宏觀上看，異地就醫(yī)需求的產(chǎn)生與城鎮(zhèn)化進(jìn)程、人口老齡化以及地區(qū)發(fā)展不平衡有著十分密切的聯(lián)系。

(一)我國城市化進(jìn)程是人口流動(dòng)和遷移的基礎(chǔ)

改革開放30年來，我國城市化進(jìn)程不斷加快，投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移。這使社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。在城市化過程中形成的進(jìn)城務(wù)工人員是一支龐大的特殊群體，它不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊(duì)伍，同時(shí)也對異地就醫(yī)提出了新的要求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮(zhèn)人口達(dá)到5.9億，而目前我國城市化正進(jìn)入加速階段。這些因素都使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大。異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。

(二)人口老齡化促使異地就醫(yī)的需求不斷增加

中國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。國家統(tǒng)計(jì)局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人。占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1％，比2006年增加了217萬人，比重提高了0.2個(gè)百分點(diǎn)，而且人口老齡化仍處于加速階段。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，大大增加了異地求醫(yī)的需求。

(三)地區(qū)發(fā)展和衛(wèi)生資源配置不平衡，使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出

城市梯度是因地區(qū)發(fā)展不平衡而產(chǎn)生的現(xiàn)象，它造成衛(wèi)生資源分布不均衡，產(chǎn)生了異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的問題。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平，大部分人都會(huì)選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示。41％的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)的。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī)，已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。

(四)醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量

目前，我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到縣(市)級，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單元過多，約有2600多個(gè)統(tǒng)籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求，也是導(dǎo)致異地就醫(yī)管理困難的一個(gè)重要因素。

二、異地就醫(yī)管理服務(wù)的理論分析

國內(nèi)研究文獻(xiàn)一般認(rèn)為異地就醫(yī)的突出問題是“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”。而提出的解決思路也多為立足于提高統(tǒng)籌層次，通過全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)等醫(yī)保制度內(nèi)的方法來解決問題。筆者認(rèn)為，應(yīng)該從社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、公共管理、公共服務(wù)的角度去認(rèn)識(shí)這個(gè)問題，深入研究異地就醫(yī)管理服務(wù)的實(shí)質(zhì)，并從公共政策層面對異地就醫(yī)問題加以解決。

(一)異地就醫(yī)及其管理服務(wù)是社會(huì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物

人口遷移在很大程度上是工業(yè)化、城市化以及農(nóng)業(yè)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)理論表明。在社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程中。社會(huì)分化為鄉(xiāng)村傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)和城市工業(yè)經(jīng)濟(jì)的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，人口遷移是在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下客觀存在的現(xiàn)象。人口壓力理論也認(rèn)為，技術(shù)的發(fā)展將促成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，并逐漸引起農(nóng)業(yè)生產(chǎn)率的提高，人口遷移是現(xiàn)代化進(jìn)程中的客觀現(xiàn)象。B?托馬斯模型中談到，城市化的主要表現(xiàn)之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產(chǎn)生的勞動(dòng)力的聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個(gè)必然現(xiàn)象。常態(tài)的人口遷移和人口流動(dòng)，使得遷移的部分人群中出現(xiàn)了就醫(yī)地和參保地分離的現(xiàn)象。當(dāng)這部分人群在參保地外發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，就產(chǎn)生了異地就醫(yī)群體，以及不同程度的異地就醫(yī)管理服務(wù)需要。

(二)異地就醫(yī)管理服務(wù)是一種公共物品

純公共物品具有三個(gè)特性：非排他性、非擁擠性和不可分割性；準(zhǔn)公共物品具有其中的一些特性。這揭示了公共物品產(chǎn)生的前提是由于交易行為具有很強(qiáng)的正外部性，交易過程中存在信息不對稱，使得市場機(jī)制無法有效提供該類產(chǎn)品。異地就醫(yī)管理服務(wù)具有公共物品的特性。異地就醫(yī)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的統(tǒng)籌地區(qū)，在就醫(yī)地對異地就醫(yī)進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠提高整體的管理服務(wù)效率，降低基金支出和管理成本，減少社會(huì)的福利損失。可見異地就醫(yī)管理服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部性。此外，醫(yī)療服務(wù)市場具有天然的信息不對稱，異地就醫(yī)行為又強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對稱。在這種情況下，市場無法自發(fā)地提供異地就醫(yī)管理服務(wù)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將異地就醫(yī)管理服務(wù)作為一種公共物品看待，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹贫劝才牛詮浹a(bǔ)市場失靈。

(三)異地就醫(yī)管理需要中央層面承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

效率理論提出，應(yīng)以效率為依據(jù)界定政府間的事權(quán)，凡下一級政府能夠完成好的事務(wù)就不交由上一級政府處理，上一級政府只處理下一級政府難以處理和處理不了的問題。公共物品受益范圍理論認(rèn)為，各級政府的事權(quán)或支出范圍應(yīng)當(dāng)依據(jù)公共物品的受益范圍來確定：公共物品受益范圍遍及全國或多個(gè)地區(qū)的，應(yīng)由中央政府負(fù)責(zé)或牽頭負(fù)責(zé)：公共物品受益范圍具有地方性、區(qū)域性特點(diǎn)的，由相應(yīng)的地方政府負(fù)責(zé)提供。異地就醫(yī)管理服務(wù)中的協(xié)調(diào)、聯(lián)合監(jiān)管、連續(xù)服務(wù)接口和建立統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)等。都涉及多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、多個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一個(gè)地區(qū)的地方

政府顯然不具備足夠的權(quán)威來完成上述管理工作，而現(xiàn)行醫(yī)保基金“分塊統(tǒng)籌”、財(cái)政“分灶吃飯”的方式，又易將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。使得多個(gè)地方政府之間的自發(fā)合作幾乎成為不可能。因而，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

(四)異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域

異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域。第一，按照經(jīng)濟(jì)監(jiān)管理論，具有相對壟斷性的行業(yè)，符合被監(jiān)管的條件。提供異地就醫(yī)管理服務(wù)的行業(yè)屬于壟斷性行業(yè)，壟斷使其失去在競爭條件下所形成的不斷發(fā)展的壓力，不能在內(nèi)部形成追求低成本、高效率的動(dòng)力，這符合被監(jiān)管的基本條件。第二。異地就醫(yī)管理服務(wù)管理成本虛高是對其生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管的重要原因。由于經(jīng)辦部門的無產(chǎn)權(quán)約束以及產(chǎn)出的非營利性，加之缺乏明確的考核指標(biāo)，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理服務(wù)投入與產(chǎn)出之間沒有明確的關(guān)系，使得管理成本與收入分離，管理成本虛高。第三。地方保護(hù)主義影響供給效率，這是對異地就醫(yī)管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管的另一個(gè)重要原因。地方政府出于保護(hù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的考慮，會(huì)選擇對本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的態(tài)度，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。由此可見，異地就醫(yī)管理服務(wù)面臨種種風(fēng)險(xiǎn)，為了避免效率損失，應(yīng)對其加強(qiáng)監(jiān)管。

三、異地就醫(yī)管理服務(wù)的制約因素和突出問題

(一)全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失

異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問題。

(二)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異性大，異地就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷困難

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)責(zé)權(quán)的同時(shí)帶來了“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄”不一致的問題，這影響到異地就醫(yī)患者的報(bào)銷費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，62％不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷的時(shí)候需要經(jīng)過“翻譯”的過程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷，造成結(jié)算和報(bào)銷困難。

(三)報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算方式單一，患者墊付經(jīng)濟(jì)壓力大

目前，異地就醫(yī)的待遇支付主要采用墊付報(bào)銷型，即由患者先墊付，再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。數(shù)據(jù)顯示，因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6％被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的。個(gè)人先墊付將給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不盡合理。

(四)監(jiān)管成本高，審查困難，騙保時(shí)有發(fā)生

目前，異地就醫(yī)處于監(jiān)管盲區(qū)，查證難度大、成本高，對于小額費(fèi)用，往往得不償失。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)報(bào)銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成嚴(yán)重?fù)p害。

(五)缺乏對異地就醫(yī)人群分類管理

異地就醫(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的“抑制性”報(bào)銷辦法和比例。數(shù)據(jù)顯示，在異地工作人群中。有65.8％的患者在異地就醫(yī)無法享受和參保地同等的報(bào)銷水平，報(bào)銷差異都高于10％，有的甚至高于30％。對這類由于工作原因而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷辦法是不合理的。

四、歐盟跨國就醫(yī)管理方式及經(jīng)驗(yàn)

2006年，歐盟公民中大約有4億人次流動(dòng)于歐洲其他國家。在意大利和盧森堡，平均每年因國內(nèi)無相應(yīng)服務(wù)申請到國外接受治療的就超過10000人次。歐盟組織對跨國就醫(yī)管理服務(wù)發(fā)揮著積極的協(xié)調(diào)促進(jìn)作用，取得了較好成效。

(一)歐盟國家公民跨國就醫(yī)主要類型

歐盟公民四種常見的跨國就醫(yī)類型為：本地居住、異地工作就醫(yī)；短期旅居跨國就醫(yī)；退休異地安置就醫(yī)；異地計(jì)劃就醫(yī)。

這四種跨國就醫(yī)方式費(fèi)用結(jié)算的相同點(diǎn)是，流入地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向流出地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用；其差異主要體現(xiàn)在個(gè)人自付比例方面，與以工作還是生活為目的、自愿還是被動(dòng)以及居留時(shí)間長短有關(guān)。

(二)歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)

在跨國就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)當(dāng)中，歐盟層面的歐盟委員會(huì)、歐洲議會(huì)以及歐洲法院等幾個(gè)組織共同發(fā)揮作用：

1.歐盟委員會(huì)作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)扮演核心推動(dòng)者角色，主要負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議，例如引入和推進(jìn)使用歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡的提議，制定社會(huì)保障相關(guān)法律和政策的提議。

2.社會(huì)保障委員會(huì)(Social Protection Committee)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)(Economic Policy Committee)提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)。

3.歐洲議會(huì)聽取和審議歐盟委員會(huì)報(bào)告執(zhí)行進(jìn)度以及制定部分社保法規(guī)。

4.社會(huì)保障委員會(huì)審核歐盟委員會(huì)制定出來的政策，依據(jù)多數(shù)通過原則，政策通過之后成員國就需要對自己國家的政策作出一定修改。成員國也可以向歐盟委員會(huì)推薦政策。

5.歐洲法院經(jīng)常受理一些不在歐盟《歐共體1408／71號條例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)規(guī)定范圍內(nèi)的公民醫(yī)療服務(wù)方面的特殊案例。這種情形一般是因?yàn)闅W盟公民認(rèn)為在歐盟規(guī)則下，國內(nèi)的法律侵犯了他們的權(quán)利。

(三)共同框架下制定開放協(xié)調(diào)機(jī)制(OMC)，促進(jìn)不同醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間的協(xié)作

歐盟委員會(huì)建立了一個(gè)歐盟層面的跨國就醫(yī)的共同框架，該框架主要包括以下幾方面：確定歐盟層面所有衛(wèi)生系統(tǒng)間的共同原則，以及醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)；明確跨國醫(yī)療保險(xiǎn)的詳盡框架；確定患者跨國就醫(yī)的權(quán)利和設(shè)定限制；成員國間在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的合作，包括檢查和處方的互相認(rèn)同、數(shù)據(jù)收集、服務(wù)信息的自由傳遞、醫(yī)療質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)等。

歐洲委員會(huì)還建立了一個(gè)推動(dòng)解決歐盟患者流動(dòng)問題的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障高層專家工作組(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，該工作組2004年開始工作，它召集來自所有成員國的專家，致力于歐盟國家在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的具體合作。

(四)制定歐盟統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)接續(xù)和醫(yī)保關(guān)系可攜帶的有關(guān)政策

歐盟早在30多年前就開始針對成員國之間的

社會(huì)保障協(xié)調(diào)問題制定專門法令。并多次進(jìn)行調(diào)整與擴(kuò)充，最終形成《歐共體1408／71號條例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)。主要內(nèi)容有：

1.醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

最高層面政策規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的“國民待遇原則”和“工作地原則”，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法令則明確規(guī)定歐盟公民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生間就診的連續(xù)性。《歐共體1408／71號條例》規(guī)定：只要?dú)W洲公民(可能是來自其他成員國的移民)加入了某成員國的社會(huì)保障計(jì)劃。那么該國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)賦予他與本國國民同等的權(quán)利與義務(wù)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可攜帶。

歐盟在跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)上適用累計(jì)的原則。流入地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須考慮這個(gè)人在流出地的相關(guān)“紀(jì)錄”，采取“累計(jì)”方式。這保證了人員流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)資格和權(quán)利的連續(xù)性。

3.報(bào)銷原則。

法令規(guī)定跨國就醫(yī)人員享受不高于在流出地就診的補(bǔ)償待遇的原則。法令賦予了歐盟公民在其他成員國獲得與本國居民同等醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。跨國就醫(yī)人員有權(quán)利獲得不超過流出地的報(bào)銷額度。并且需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用帶來的負(fù)擔(dān)加重的風(fēng)險(xiǎn)。

4.使用統(tǒng)一表格和醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

歐盟組織中推廣標(biāo)準(zhǔn)化E系列表格(E forms)和“歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡(EHIC)”，統(tǒng)一跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)。E表格的作用主要體現(xiàn)在信息獲取申請、社保接續(xù)、社保記錄、待遇證明、應(yīng)對特殊情況以及費(fèi)用報(bào)銷等方面。E表格面向?qū)ο蟀ㄒ话銋⒈Ｕ摺⒈Ｕ哂H屬、雇員的雇傭者以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡可以幫助實(shí)現(xiàn)跨國憑卡看病和就地報(bào)銷。

五、構(gòu)建我國異地就醫(yī)管理服務(wù)的政策框架

從異地就醫(yī)產(chǎn)生的根源來看，一些因素如城市化、老齡化等是客觀存在的，我們只能做適應(yīng)性調(diào)整；另外一些因素如提高統(tǒng)籌層次、均等配置衛(wèi)生資源等，則需要一個(gè)長期的過程。當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于缺乏相應(yīng)的公共政策支持。為此，筆者提出如下政策建議。

(一)成立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組。協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策并研究謀劃解決方案

建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，如異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、規(guī)劃異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)管理。同時(shí)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。中央層面和省級層面各有分工，構(gòu)成完整的協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

在中央一級協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)組建異地就醫(yī)管理服務(wù)專家組。專家組成員由專家學(xué)者、中央一級政策制定者、地方政策執(zhí)行者以及公眾代表組成。專家組的主要職責(zé)是研究異地就醫(yī)管理服務(wù)現(xiàn)狀和問題。并提供政策建議，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供學(xué)術(shù)支持。

(二)制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策。用“全國糧票”來彌補(bǔ)“地域糧票”的不足

我國中央政府對醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)作出了原則規(guī)定，各地在實(shí)施中的具體政策不同，在繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限以及報(bào)銷目錄和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等方面有較大差異。隨著異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，政策的不一致或者不統(tǒng)一帶來了很多問題。建議由異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)定最低保障條件和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷辦法，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順暢接續(xù)，需要對參保年限采取“累計(jì)”原則。應(yīng)明確在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大醫(yī)保制度各自內(nèi)部和三者之間的關(guān)系接續(xù)及異地就醫(yī)管理的原則和辦法。

(三)充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé)，建立互信機(jī)制和委托機(jī)制

異地就醫(yī)行為主要牽涉到多個(gè)主體，包括患者、流出地和流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、流出地和流入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等。現(xiàn)在國家層面尚未對地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)協(xié)同管理服務(wù)中應(yīng)盡的責(zé)任作出明確要求，各地對異地就醫(yī)的協(xié)管也沒有正式規(guī)定。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有對外來就醫(yī)者進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)限，無法實(shí)施異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管和相應(yīng)服務(wù)。互信機(jī)制和委托機(jī)制的建立已經(jīng)迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面。

(四)針對異地就醫(yī)不同原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理

建議考慮區(qū)分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，對異地就醫(yī)實(shí)行分類管理。例如長江三角洲、珠江三角洲等區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化程度較高地區(qū)，應(yīng)該探索放開異地定點(diǎn)，聯(lián)合管理；青海等地區(qū)由于歷史原因和自然環(huán)境因素引起的異地就醫(yī)問題，應(yīng)該有別于一般的異地生活定居，中央財(cái)政應(yīng)該安排專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金以支持該地區(qū)的異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；北京、上海、廣州的周圍地區(qū)由于地理原因或者醫(yī)療衛(wèi)生資源差距原因所導(dǎo)致的異地就醫(yī)，應(yīng)該在就醫(yī)環(huán)節(jié)加以疏導(dǎo)管理，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，有效分流并適當(dāng)調(diào)控。同時(shí)，對于工作原因還是非工作原因，主動(dòng)還是被動(dòng)選擇異地就醫(yī)，在管理和待遇上應(yīng)該有所區(qū)別；對于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫(yī)管理服務(wù)上也應(yīng)該有所區(qū)別，以體現(xiàn)合理性和公平性。

(五)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理