序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇外科手術(shù)止血方法，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

作者簡(jiǎn)介:王興盤(1974-),男,副主任醫(yī)師,本科,從事顱腦損傷及腦血管疾病等方面的臨床工作。

我院自2002年2月到2008年6月收治高血壓腦出血患者共136例,根據(jù)患者病情選用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)56例和穿刺引流術(shù)80例。以術(shù)后6個(gè)月死亡率和致殘率作為評(píng)定指標(biāo),對(duì)傳統(tǒng)開顱和穿刺引流病例按GCS 評(píng)分高低和血腫量大小進(jìn)行分類對(duì)比研究,總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組。一般資料:本組136例,其中男82例,女54例,年齡42～73歲,均有高血壓病史。分組:將136例患者經(jīng)隨機(jī)分為傳統(tǒng)開顱組和穿刺引流組,傳統(tǒng)開顱組56例,穿刺引流組80例。臨床表現(xiàn):嗜睡18例,淺昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像學(xué)檢查:頭部CT證實(shí)為腦葉出血19例,腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血,丘腦出血以及混合性出血)117例,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量按多田公式計(jì)算,出血量25～120ml。兩組病人情況見附表1,用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行處理從附表1中可以看出,兩組患者除血腫量有顯著差異外,其余均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法:

(1)定向穿刺引流組:根據(jù)CT提示,在血腫量最大層面穿刺,穿刺點(diǎn)應(yīng)避開大腦外側(cè)裂和中央溝,調(diào)整穿刺針的方向,將穿刺針置于血腫中、后1/3處,抽出液化的血腫液,拔出腦穿針并以此作為腦內(nèi)創(chuàng)道,置入12號(hào)帶側(cè)孔的硅膠引流管,用10ml注射器向引流管內(nèi)注入3～5ml生理鹽水,輕柔地反復(fù)沖洗、抽吸至清亮,再注入2～3萬(wàn)單位尿激酶,夾管4h后開放引流, 2～3/d;血腫破入腦室積血較多者,應(yīng)進(jìn)行對(duì)側(cè)腦室及血腫穿刺置管,術(shù)后輪流行血腫腔及側(cè)腦室注入3～4萬(wàn)單位尿激酶,夾管2～3h后開放引流,2～3/d。

(2)傳統(tǒng)開顱組:行骨瓣或骨窗開顱,采用經(jīng)顳入路,根據(jù)CT所顯示的血腫距皮質(zhì)最表淺處切開皮質(zhì),在顯微鏡或冷光源吸引器直視下,由上到下、由內(nèi)到后到外、再由外到后到內(nèi),沿著“U”型路線逐漸吸除血腫,雙極電凝仔細(xì)止血。若血腫穿破腦室,則腦室內(nèi)積血也應(yīng)盡量清除。

兩組術(shù)后均給予抗炎、適當(dāng)脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持、防治水電解質(zhì)紊、預(yù)防并發(fā)癥及控制血壓等治療,術(shù)后1、3、7d常規(guī)復(fù)查頭顱CT,及早診斷和清除再出血。加強(qiáng)護(hù)理,常規(guī)功能鍛煉,術(shù)后輔助高壓氧、針灸及各種物理康復(fù)治療。

3.療效評(píng)定:按照GCS評(píng)分高低和血腫量大小各分為3個(gè)亞組,即GCS3～6分,7～10分和11～14分組,血腫量25～50ml,51～80ml和>80ml 組,分別比較各亞組中兩種術(shù)式術(shù)后6個(gè)月死亡率和致殘率,術(shù)后6個(gè)月致殘率以Barthel指數(shù)評(píng)分為指標(biāo):評(píng)分大于或等于75分定為生活自理,小于75分定為傷殘。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法:CVHI檢測(cè)值以x±s表示,計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P

2 結(jié)果

2.1 死亡率:附表2中可看出傳統(tǒng)開顱組死亡率(30.36%,17/56)與穿刺引流組(26.25%,21/80)相比無(wú)顯著性差異(P>0.05),其中血腫量>80ml l組中開顱組死亡率(16.67%,2/12)較穿刺引流組(78%,7/9)明顯降低(P

2.2 致殘率: 附表3中可看出穿刺引流組致殘率(30%,24/80)與傳統(tǒng)開顱組(40.07%,23/56)相比無(wú)顯著性差異(P>0.05),其中GCS11-14分組中穿刺引流組傷殘與自理人數(shù)比例(7∶25)較傳統(tǒng)開顱組(4∶8)顯著降低(P

3 討論

篇2

[關(guān)鍵詞] 血液回收；控制性降壓；異體輸血；脊柱；外科；腦組織氧合；乳酸代謝

[中圖分類號(hào)] R331.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手術(shù)多為大型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量極大，為保證安全，必須行有效的術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)血[1]。但異體輸血可能導(dǎo)致溶血、異體免疫等并發(fā)癥，且可能存在血源不足的問(wèn)題，故目前有研究推薦應(yīng)用自體血液回收[2]，且指出聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓能夠更顯著地減少異體輸血量[3]。然而控制性降壓為非生理狀態(tài)，有可能導(dǎo)致重要臟器缺血，造成其它嚴(yán)重并發(fā)癥。為驗(yàn)證兩種異體輸血方法聯(lián)用的安全性，該研究以腦組織氧合和乳酸代謝為例，進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合上述要求患者80例，行隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組40例，男女比例13：7，年齡33～71歲，平均（53.2±7.1）歲；對(duì)照組男女比例14：6，年齡36～73歲，平均（53.7±7.6）歲。

1.2 方法

患者均行脊柱后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療，行氣管插管全麻，手術(shù)方案基本一致。對(duì)照組予常規(guī)自體血液回收；觀察組聯(lián)合應(yīng)用自體血液回收及控制性降壓技術(shù)。

1.2.1 控制性降壓 術(shù)中予硝酸甘油（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057880，1 mL：5 mg）持續(xù)靜脈泵入，速度0.5～5 μg/（kg?min），使MAP逐漸、緩慢降低至基礎(chǔ)值的70%，期間根據(jù)生命體征調(diào)整給要速度，至主要操作結(jié)束后，立即停止給藥。

1.2.2 自體血液回收 血液回收機(jī)為國(guó)產(chǎn)自體-2000型，創(chuàng)口血液經(jīng)管道通過(guò)濾網(wǎng)存儲(chǔ)至儲(chǔ)血器，管道配套連接抗凝藥滴管，持續(xù)提供肝素生理鹽水（2 500 U肝素：500 mL生理鹽水）。肝素生理鹽水與血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回輸，儀器參數(shù)均為出廠設(shè)置。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，脊柱骨折，行外科手術(shù)治療者；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常；未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，符合手術(shù)指征；術(shù)中失血超過(guò)500 mL；知情同意；入院時(shí)間在2013年1月―2014年12月間。該研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

①分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h行頸靜脈逆行穿刺、采集血液標(biāo)本行血?dú)夥治觯瑱z測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)象頸靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、頸靜脈球血乳酸含量；動(dòng)脈穿刺，檢測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)象動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血乳酸含量。參考Fick公式計(jì)算上述時(shí)刻腦動(dòng)脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）；②統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期出入量，包括失血量、引流量、異體輸血量、尿量；③統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）水平；④統(tǒng)計(jì)術(shù)中持續(xù)性降壓穩(wěn)定時(shí)平均動(dòng)脈壓；⑤統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期出入量對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間（4.0±0.8）h對(duì)比對(duì)照組（4.0±0.6）h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 腦組織氧合和乳酸代謝對(duì)比

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 圍術(shù)期Hb及MAP變化對(duì)比

觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)照組數(shù)學(xué)期間出現(xiàn)過(guò)敏性發(fā)熱1例、蕁麻疹1例，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后亦無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

相較異體輸血，自體血液回收有顯著優(yōu)勢(shì)，如可避免血源短缺、免疫相關(guān)并發(fā)癥等，故已得到全面普及，但實(shí)踐表明，即便行自體輸血，患者圍術(shù)期可能還需要補(bǔ)充異體血，這可能與集體應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素有關(guān)[4]，并提示還需通過(guò)其他策略進(jìn)一步減少異體血輸注量。研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（4.0±0.8）h對(duì)比對(duì)照組（4.0±0.6）h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該例對(duì)照組僅行自體血液回收，圍術(shù)期消耗異體血（2.5±0.6）U，而觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合行控制性降壓技術(shù)，異體血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可見控制性降壓有助于進(jìn)一步減少異體輸血量。

然而控制性降壓狀態(tài)下，機(jī)體血流灌注異常下降，可能影響重要臟器新陳代謝，考慮到腦組織在人體內(nèi)新城代謝率最高、對(duì)缺氧較為敏感[5]，該研究認(rèn)為分析患者腦組織氧合和乳酸代謝可能有助于評(píng)價(jià)自體血液回收聯(lián)合控制性降壓對(duì)機(jī)體缺氧、缺血的影響，結(jié)果則顯示觀察組腦組織氧儲(chǔ)備良好，乳酸代謝亦無(wú)明顯變化。此結(jié)果較為合理，主要是因?yàn)楸狙芯恳灶i靜脈球血?dú)鈪?shù)、Fick公式計(jì)算腦組織氧合及乳酸代謝，而頸內(nèi)靜脈球部血不包含頸外靜脈血，多來(lái)自大腦半球。

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對(duì)照組，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

CERO2則與Hb差異無(wú)關(guān)，此指標(biāo)僅與有氧代謝及腦血流量有關(guān)，因此能更清楚地反映患者腦氧代謝情況。觀察組在術(shù)后即刻及術(shù)后24 h該指標(biāo)更低，這說(shuō)明觀察組減少異體輸血的策略能夠減少腦神經(jīng)細(xì)胞從動(dòng)脈血氧中攝取氧，從而改善微循環(huán)，增加腦組織氧供，查本俊等人的亦得出了相似的結(jié)論[8]。對(duì)照組此指標(biāo)術(shù)后上升，則表明腦氧代謝高，可能出現(xiàn)腦缺氧問(wèn)題。本例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則提示只要掌握輸血指征，保證紅細(xì)胞水平，無(wú)論是何種輸血方案，均有較高的安全性，這與其他研究結(jié)果類似[9-10]。

ADVL則反應(yīng)無(wú)氧代謝程度，該指標(biāo)越高，無(wú)氧代謝率越高。本研究結(jié)果指出兩種輸血方案下，患者ADVL并無(wú)明顯差異，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓及自體血液回收，并不會(huì)導(dǎo)致腦組織無(wú)氧代謝增加。

由上述3指標(biāo)的變化，能夠看出兩種減少異體輸血量的策略聯(lián)用，不僅能夠協(xié)同降低異體輸血量，還不會(huì)嚴(yán)重影響腦氧供需平衡。為明確兩種策略對(duì)機(jī)體循環(huán)的影響，本研究還直接檢測(cè)了患者的Hb及MAP變化，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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篇3

【關(guān)鍵詞】　選擇性腹腔動(dòng)脈造影；　胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)；　食管賁門黏膜撕裂綜合征

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.058

賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weisss，Mws)是急性上消化道大出血的少見原因之一，常以嘔血為主要表現(xiàn)，出血量從50~2000 ml不等，少量出血者行內(nèi)科保守治療可迅速止血，但大量嘔血者，病情危重，鏡下治療止血效果不佳，外科手術(shù)探查危險(xiǎn)性大，選擇性腹腔動(dòng)脈造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞對(duì)于Mws所致大出血治療效果顯著，已成為安全有效治療方式。筆者回顧了2009-2012年收治Mws患者，其中12例大出血者行選擇性腹腔動(dòng)脈造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞治療止血成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　本組12例患者均行急診胃鏡或在病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查確診為Mws，發(fā)生出血時(shí)間24~48 h不等，24 h內(nèi)出血量l000~2000 ml，所有患者均伴有早期失血性休克的征象，平均輸血1500 ml，其中男9例，女3例，年齡20~58歲，平均42.3歲。常規(guī)應(yīng)用抑酸、止血等保守治療無(wú)效，其中4例鏡下止血失敗，2例首次鏡下止血成功，但住院期間再次大出血，5例家屬及患者拒絕胃鏡診治措施，1例因合并嚴(yán)重心、肺功能障礙及無(wú)法行胃鏡及外科手術(shù)治療。

1.2　方法　取得患者及家屬的書面形式的知情同意簽字，補(bǔ)充血容量前提下行數(shù)字減影血管造影(DSA)，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，引入5F導(dǎo)管，選用60%復(fù)方泛影葡胺或優(yōu)維顯作為造影劑，行腹腔干及胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈或其分支造影劑外溢后，更換3F SP微導(dǎo)管，超選擇進(jìn)入進(jìn)管難度較大的血管，采用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血?jiǎng)用}主干遠(yuǎn)心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動(dòng)脈主干的近心端栓塞，栓塞后再次造影確診有無(wú)活動(dòng)性出血。當(dāng)見到出血血流緩慢或完全停止后結(jié)束手術(shù)，加壓包扎穿刺部位，回病房繼續(xù)吸氧、抑酸、止血等綜合治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并觀察是否有嘔血、黑便等活動(dòng)性再出血情況。

2　結(jié)果

12例患者共行13次栓塞(胃左動(dòng)脈或其食管支及分支)，技術(shù)上均一次性成功，12例一次性成功止血率92.3%(12/13)，1例行第二次栓塞止血成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均完成隨訪，隨訪時(shí)間為12~24個(gè)月，均無(wú)再發(fā)出血。有1例在隨訪期間因非介入原因死亡。

3　討論

3.1　選擇性腹腔動(dòng)脈造影的診斷價(jià)值　Mws易導(dǎo)致上消化大出血，死亡率極高，對(duì)醫(yī)生而言，準(zhǔn)確選擇合理的診治措施尤為重要。對(duì)此，急診胃鏡檢查概念早已提出，郭寶良等[1]曾報(bào)道行急診胃鏡對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效者起到了及時(shí)診治的作用，效果滿意，但臨床上筆者觀察到如下原因影響了急診胃鏡的開展：部分患者因情緒緊張，配合性差，難以耐受胃鏡檢查；部分患者雖能配合胃鏡檢查，但大出血導(dǎo)致鏡下視野不清，無(wú)法尋找病灶；對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師，如操作不熟練，患者可能因不斷惡心嘔吐而加重原先的賁門撕裂；此外，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，使得內(nèi)鏡醫(yī)師不愿承擔(dān)在大出血情況下行胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)，由于以上種種原因使患者診治處于兩難境地。選擇性腹腔動(dòng)脈造影克服了胃鏡檢查的缺點(diǎn)，它通過(guò)顯示造影劑外溢的直接征象及間接征象明確出血部位，消化道出血在0.5 ml/min以上時(shí)，血管造影就可發(fā)現(xiàn)出血征象，出血量越大，病變血管顯影率越高，越容易發(fā)現(xiàn)出血部位，為Mws診斷提供了新的選擇。

3.2　栓塞術(shù)的止血效果　本組12例患者行胃左動(dòng)脈栓塞首次止血成功率為92.3%，僅有1例行第二次栓塞，仍取得良好止血效果，所有患者未行手術(shù)治療均止血成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均完全止血，這與栓塞方式的選擇有關(guān)，本組患者在治療上采用雙重栓塞的方式[2]，即用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血?jiǎng)用}主干遠(yuǎn)心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動(dòng)脈主干的近心端栓塞，取得了良好的止血效果，這與Aina等[3]研究一致。

3.3　栓塞術(shù)安全性評(píng)價(jià)　栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥是異位栓塞引起消化道缺血，熊興武等[4]曾報(bào)道多名Mws患者在術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的低熱、腹痛等癥狀，筆者觀察結(jié)果與此相反，究其原因，因?yàn)樯舷赖难┴S富，胃左動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)多，且胃壁內(nèi)的吻合交通支亦較豐富，故一般不存在管壁壞死的危險(xiǎn)。其次，應(yīng)用微導(dǎo)管能到達(dá)出血?jiǎng)用}的末級(jí)動(dòng)脈分支，同時(shí)選擇明膠海綿作為中效栓塞劑，兩周內(nèi)可被機(jī)體逐漸吸收，也大大降低了缺血性腸病發(fā)生的可能。

3.4　栓塞術(shù)與外科治療的比較　以往研究認(rèn)為對(duì)無(wú)法內(nèi)鏡治療或者內(nèi)鏡治療后繼續(xù)出血者，首先選擇外科手術(shù)，周文勇等[5]曾報(bào)道對(duì)36例Mws患者行外科手術(shù)，取得較為滿意療效，但考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷大，且受麻醉?xiàng)l件限制等因素，Mws患者選擇外科手術(shù)已越來(lái)越少，筆者認(rèn)為，與外科手術(shù)相比，胃左動(dòng)脈栓塞有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)便：能在血管造影明確診斷的基礎(chǔ)上針對(duì)病變血管治療直接止血；(2)微創(chuàng)：損傷小，止血效果好，栓塞后多數(shù)病例能避免外科手術(shù)；(3)可重復(fù)性：如果首次栓塞失敗，還可重復(fù)進(jìn)行[6]；(4)適應(yīng)證更廣：栓塞治療不受外科手術(shù)及麻醉?xiàng)l件限制，比外科手術(shù)更為安全，可適用更多患者；(5)經(jīng)濟(jì)性：住院時(shí)間短，治療費(fèi)用更低，為患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

孫儒全等[7]曾報(bào)道應(yīng)用動(dòng)脈栓塞治療賁門黏膜撕裂綜征止血成功，但其前提為經(jīng)胃鏡下明確診斷，而筆者認(rèn)為選擇性腹腔動(dòng)脈造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞可以起到診斷與治療的雙重作用，且與外科手術(shù)相比具備更多優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于疑診MwS引起大出血患者，選擇性腹腔動(dòng)脈造影聯(lián)合胃左動(dòng)脈栓塞治療是一種較好的診療方法，值得臨床推廣。

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篇4

1資料與方法

1．1一般資料

選取2009年9月至2011年6月我院顱腦外科手術(shù)患者178例，其中包括顱腦損傷病例92例，腦出血患者44例，顱腦腫瘤患者42例，分成Bio-Paper組和對(duì)照組。Bio-Paper組90例患者，男63例，女27例，年齡26～73歲，術(shù)中使用可吸收止血膜。對(duì)照組88例，男53例，女35例，年齡28～72歲，術(shù)中使用常規(guī)止血材料明膠海綿。

1．2操作方法

Bio-Paper組：常規(guī)止血后，將可吸收止血膜平鋪于明膠海綿上，根據(jù)創(chuàng)面大小情況剪裁，將可吸收止血膜的一面用于創(chuàng)面。顱腦外科在處理去除骨瓣硬膜與顱骨間隙出血時(shí)，可剪成長(zhǎng)條填塞在硬膜和骨瓣之間，可吸收止血膜的一面貼于硬膜上，用小針細(xì)線每隔50mm左右在硬膜與骨緣（或骨膜）懸吊；腦出血血腫清除后，腦內(nèi)深部有散在的出血點(diǎn)或滲血時(shí)，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面貼在出血點(diǎn)或滲血處，其大小的使用根據(jù)出血和滲血量而決定。也可將可吸收止血膜平鋪于用手術(shù)刀拋開厚度減半明膠海綿（厚為2．5mm），用于顱腦腫瘤切除后的手術(shù)創(chuàng)面。對(duì)照組：充分電凝止血基礎(chǔ)上，先用止血棉吸干術(shù)野滲血，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小，剪切明膠海綿，揉搓后應(yīng)用于創(chuàng)面，按壓至血液凝固為止。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1手術(shù)創(chuàng)面即刻止血效果

Bio-Paper組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為95．56％（86／90例），有4例患者因?yàn)榫植砍鲅枯^多，常規(guī)止血不夠徹底，有從創(chuàng)面上滑脫的現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)局部雙極電凝止血后，再次使用產(chǎn)品，對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生了較為牢靠的吸附作用。對(duì)照組：應(yīng)用在手術(shù)創(chuàng)面部位后的即刻止血率為63．64％（56／88例），明膠海綿止血通常需要加壓按壓，由于部分創(chuàng)面位置手空間影響，不易按壓（20例），故產(chǎn)生滑脫影響即刻止血效果。還有部分病例（12例）因?yàn)槌鲅枯^大未能貼合創(chuàng)面造成滑脫。兩組即刻止血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2．2術(shù)后

24h出血量通過(guò)觀察術(shù)后24h引流量來(lái)判斷大體出血量，見表1。

3討論

篇5

【摘要】

目的： 探討正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素及其相關(guān)性。方法： 87例行相同正頜外科術(shù)式的患者，根據(jù)術(shù)前是否服用云南白藥分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。將術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時(shí)間等因素作相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析和回歸分析，并建立預(yù)測(cè)出血量和腫脹程度的回歸方程。結(jié)果： 試驗(yàn)組出血量和腫脹程度均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組出血量與手術(shù)時(shí)間有正相關(guān)關(guān)系(實(shí)驗(yàn)組R=0.280，P=0.035；對(duì)照組R=0.515，P=0.001)；對(duì)照組出血量還與身高有一定的相關(guān)關(guān)系（r=0.347，P=0.049）；術(shù)后腫脹程度與出血量（rs =0.251，P=0.019）、手術(shù)時(shí)間(rs =0.211，P=0.050)有相關(guān)關(guān)系。腫脹程度Logistic回歸概率方程為P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。結(jié)論： 在相同術(shù)式和麻醉控制條件下，影響正頜外科出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腫脹程度的主要影響因素是出血量和手術(shù)時(shí)間；術(shù)前應(yīng)用止血抗炎藥物對(duì)減少出血量和減輕腫脹程度具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 口腔外科手術(shù)； 失血，手術(shù)； 腫脹

［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量較多，且術(shù)后組織腫脹程度較重，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者的生命[1，2]。影響正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的因素較多，因此，2006-2007年對(duì)87例正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素和相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，為提高正頜外科圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和安全開展正頜外科手術(shù)提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

87例病例選自2006年7月~2007年8月在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科就診的行常規(guī)正頜外科手術(shù)患者。納入病例標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)式為L(zhǎng)e FortⅠ型截骨術(shù)和雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年齡18~35歲；無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)出血和凝血功能異常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)云南白藥過(guò)敏或?qū)龠^(guò)敏體質(zhì)者、兩周內(nèi)服用了干擾凝血功能的藥物，無(wú)肝、腎、血壓、血糖檢查明顯異常者，無(wú)深靜脈血栓病史者以及心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)將受試者按入選順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組43例，對(duì)照組44例；分別給予云南白藥膠囊和安慰劑膠囊。術(shù)前連續(xù)口服3 d試驗(yàn)藥物，術(shù)后經(jīng)鼻飼管給藥5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白藥集團(tuán)股份有限公司提供。試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言（2000年版）和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。所有患者均簽署了知情同意書，試驗(yàn)過(guò)程中未違反實(shí)驗(yàn)方案和倫理學(xué)原則。兩組受試者性別、年齡、體重、身高和凝血功能指標(biāo)等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2.2 手術(shù)程序和止血技術(shù)

手術(shù)順序?yàn)橄刃猩项MLe FortⅠ型截骨術(shù)，然后作BSSRO，最后作頦成形術(shù)或其他輔助手術(shù)。所有手術(shù)均由具有高級(jí)職稱的正頜外科醫(yī)師完成，均采用常規(guī)止血技術(shù)和方法。術(shù)中采取控制性降壓麻醉減少出血量，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，手術(shù)過(guò)程中平均動(dòng)脈壓保持在55~65 mmHg。切開上下頜前庭溝黏膜前在黏膜下注射含1/100 000腎上腺素的利多卡因，切開黏膜后再用電刀切開黏膜下層。在剝離鼻底、上頜結(jié)節(jié)和下頜升支內(nèi)側(cè)黏骨膜后，通過(guò)填塞含氨甲環(huán)酸的止血紗條止血。對(duì)明顯的骨創(chuàng)面和軟組織出血點(diǎn)采用骨蠟填塞和電凝止血。

1.2.3 抗炎消腫藥物

為減輕術(shù)后組織腫脹程度，兩組受試者均常規(guī)術(shù)中靜脈應(yīng)用地塞米松10 mg，術(shù)后每日應(yīng)用地塞米松10 mg，連續(xù)靜脈給藥3 d。術(shù)中靜脈給予頭孢呋辛鈉1.5 g或克林霉素0.6 g，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素頭孢呋辛鈉3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，連續(xù)靜脈給藥5 d。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中出血量

術(shù)中測(cè)算Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO的出血量，觀察切開上頜前庭溝黏膜至BSSRO固定完畢期間的出血量，頦成形術(shù)或其它輔助手術(shù)的出血量不納入本研究范圍內(nèi)。測(cè)算出血量的方法為容積法和紗條稱重法。出血總量 = 容積法所得出血量 + 稱重法所得失血量。手術(shù)時(shí)間為完成Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO手術(shù)時(shí)間加上前庭溝黏膜切口縫合時(shí)間。

1.3.2 評(píng)價(jià)術(shù)后面部腫脹程度

為減輕術(shù)后面部腫脹程度，術(shù)后常規(guī)面部加壓包扎2 d，術(shù)后第3天主觀評(píng)定頜面部腫脹級(jí)別。腫脹分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)為輕微腫脹或正常；Ⅱ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級(jí)為極度腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，或皮膚上出現(xiàn)水泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)兩組受試者的出血量和術(shù)后腫脹程度與年齡、體重、身高、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)作相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量指標(biāo)采用(x±s)來(lái)表示，各組間結(jié)果根據(jù)資料性質(zhì)采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。各影響因素與出血量、術(shù)后腫脹程度之間關(guān)系應(yīng)用相關(guān)分析和回歸分析，手術(shù)時(shí)間對(duì)出血量的影響采用協(xié)方差分析，術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時(shí)間和出血量的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。將術(shù)后第3天腫脹度作為二項(xiàng)分類變量進(jìn)行Logistic回歸分析，選擇變量進(jìn)入模型的概率為0.05，剔除模型的概率為0.10。有關(guān)檢驗(yàn)給出統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，P

2 結(jié)果

2.1 出血量實(shí)驗(yàn)組平均出血量低于對(duì)照組，兩組出血量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。相關(guān)分析顯示兩組出血量與年齡、體重、PT、APTT之間無(wú)相關(guān)關(guān)系。但對(duì)照組出血量與身高之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，而實(shí)驗(yàn)組出血量與身高無(wú)相關(guān)關(guān)系（表2）。兩組病例合并統(tǒng)計(jì)分析，顯示出血量與身高之間無(wú)相關(guān)關(guān)系。

2.2 手術(shù)時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。協(xié)方差統(tǒng)計(jì)分析顯示手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯相關(guān)（r=0.455， P＜0.001）。多元線性回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回歸方程為：出血量= 140.504+1.434×手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回歸方程為：出血量=2.532×手術(shù)時(shí)間+6.548×身高-1 060.584。表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中基本資料比較（略）

2.3 腫脹度

術(shù)后第3天面部腫脹程度達(dá)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)腫脹度。實(shí)驗(yàn)組面部腫脹程度低于對(duì)照組，兩組術(shù)后腫脹程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示兩組病例術(shù)后腫脹程度與出血量（rs=0.251，P=0.019）、手術(shù)時(shí)間(rs =0.211，P=0.050)之間有一定的相關(guān)關(guān)系。術(shù)后第3天Ⅳ級(jí)腫脹概率Logistic回歸方程為：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回歸方程判別符合率為78.3%。作判別分析，判別函數(shù)為：y=0.006×出血量-2.358的判別符合率為75.2%。考慮分組因素，術(shù)后第3天腫脹程度Logistic回歸分析顯示，分組、體重、身高為主要影響因素。術(shù)后發(fā)生Ⅳ級(jí)腫脹概率的Logistic回歸方程為：P=e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重 1+e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重。組別：實(shí)驗(yàn)組=1，對(duì)照組=0。回歸方程判別符合率為80.5%。

表2 影響出血量的有關(guān)因素相關(guān)分析（略）

3 討論

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量較多，部分病例由于出血量多而需要輸血[1~3]，同時(shí)術(shù)后面部腫脹程度也較重。圍手術(shù)期影響出血量的因素很多，目前正頜外科圍手術(shù)期血液保護(hù)措施有常規(guī)外科止血技術(shù)、控制性降壓麻醉、應(yīng)用止血藥物、自體血儲(chǔ)備和自體輸血、血液稀釋、血液回收、以及應(yīng)用血漿代用品等[4]，在正頜外科手術(shù)中主要應(yīng)用抗纖維蛋白溶解類止血藥物，其中抑肽酶和氨甲環(huán)酸具有較好的止血效果[5，6]。

Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO術(shù)是臨床上常用但又較復(fù)雜的正頜外科手術(shù)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后常伴有面部明顯的腫脹反應(yīng)。在減輕外科手術(shù)后組織腫脹，臨床上常應(yīng)用激素預(yù)防和減輕術(shù)后組織腫脹程度。雖然激素可預(yù)防和減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)，但因其同時(shí)具有較多不良反應(yīng)而在臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)，中藥止血抗炎效果引起了學(xué)者們的關(guān)注。有研究顯示云南白藥不僅具有止血作用，還有一定的抗炎功效[7~11]。

影響正頜外科手術(shù)中出血量的因素較多，其中包括麻醉控制、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間以及患者凝血功能狀態(tài)等，同時(shí)可能與患者的體重、身高、止血藥物等因素相關(guān)。術(shù)后面部腫脹程度可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否應(yīng)用抗炎藥物、患者的體重和身高等因素相關(guān)。術(shù)中出血較多必然影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)又必然增加術(shù)中出血量。正頜外科手術(shù)出血量與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系[12]。同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，又會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，從而加重術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度和組織腫脹程度。

本研究對(duì)兩組病例的基本情況作了較嚴(yán)格的控制，其中包括相同的手術(shù)方式、年齡范圍、麻醉控制水平、術(shù)前凝血功能狀態(tài)等，其它混雜因素也通過(guò)隨機(jī)雙盲法得以控制和平衡。兩組患者的血液保護(hù)措施有術(shù)中控制性降壓麻醉、局部應(yīng)用止血藥物和其他外科止血技術(shù)等，兩組術(shù)中出血量均得到了很好控制。為進(jìn)一步減少出血量和術(shù)后腫脹程度，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前和術(shù)后服用了具有止血和抗炎作用的云南白藥。研究發(fā)現(xiàn)，在相同術(shù)式和麻醉控制水平條件下，影響術(shù)中出血量的因素除有組間差異外，另一主要因素是手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組出血量與身高具有一定相關(guān)關(guān)系，而實(shí)驗(yàn)組出血量與身高之間沒有相關(guān)關(guān)系，可能是應(yīng)用云南白藥后干擾了這種相關(guān)性，增強(qiáng)了機(jī)體的凝血功能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)正頜外科術(shù)后腫脹程度與術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，同時(shí)與是否應(yīng)用云南白藥有密切相關(guān)性，說(shuō)明在正頜外科術(shù)前及術(shù)后服用云南白藥對(duì)減少出血量和腫脹具有重要作用。為減少正頜外科手術(shù)中出血量和減輕手術(shù)后腫脹程度，正頜外科手術(shù)時(shí)除常規(guī)應(yīng)用控制性降壓麻醉外，還應(yīng)注意規(guī)范手術(shù)操作，加強(qiáng)局部止血措施，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)用具有止血抗炎作用的藥物。

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