序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇急診醫學的意義，期待它們能激發您的靈感。

篇1

    1資料與方法

    1.1臨床資料本組患者共217例,男101例,女116例,年齡最小1.5歲,最大73歲,平均(32±12.72)歲,患者均有多種病因或意外創傷突發性劇烈腹痛,部分伴有發熱、惡心、嘔吐、胸部疼痛等癥狀。其中外傷性胸膜腔積血6例;肝裂傷6例;脾裂傷9例;腎裂傷8例;可疑胰腺損傷1例;膽結石嵌頓頸部并發急性膽囊炎7例;膽總管結石梗阻4例;急性壞疽性膽囊炎并發膽囊穿孔1例;急性胰腺炎8例,可疑急性胰腺炎2例;急性闌尾炎8例,可疑急性闌尾炎3例;腸梗阻13例;胃十二指腸穿孔4例,可疑胃十二指腸穿孔1例;腹股溝嵌頓疝9例,可疑腹股溝嵌頓疝2例;扭轉2例,可疑扭轉1例;輸尿管結石23例,尿道膜部結石2例,異位妊娠20例。黃體破裂出血4例,卵巢囊腫蒂扭轉8例,先兆流產31例,盆腔炎性包塊15例。外傷性腸破裂誤診1例,漏診1例;急性闌尾炎誤診4例;胃十二指腸穿孔誤診2例;自發性腸穿孔漏診1例;異位妊娠誤診3例;黃體破裂出血誤診1例,漏診1例;盆腔炎性包塊誤診3例。全部病例中經手術和病理證實136例,其余81例分別由臨床、臨床穿刺、CT、X線或檢驗證實。

    1.2方法使用LOGIQ400、LOGIQ5、邁瑞MA77-0786超聲診斷儀,探頭頻率3.5-7.5MHz,本組病例不能要求空腹準備,盆腔檢查要求憋尿或采用生理鹽水注入膀胱充盈,患者取仰臥位、側臥位,常規行全腹部多切面探查,胸膜腔探查時患者采取坐位。1.3判斷符合和基本符合的標準符合指超聲診斷與臨床診斷一致,基本符合指超聲僅見腹腔積血或積液或者僅見游離氣體或者僅彩色多普勒超聲(CDFI)顯示病灶區血供減少。1.4統計學方法x2檢驗。

    2結果

    2.1超聲檢查與臨床診斷結果比較見表1。超聲診斷符合率占86.63%,基本符合率占4.61%,誤診率占7.37%,漏診率占1.37%。

    2.2性別與病因分布217例患者不同性別病因分布見表2,兩組之間差別具有統計學意義(P<0.005),即男性外傷顯著高于女性,而女性急性病明顯高于男性。

    3討論

    急危重病常可危及生命,及時正確的診斷可以減少并發癥和死亡率。自從超聲作為急診患者的檢查手段以來,為急診患者贏得了及時確診和有效救治的時間,使搶救成功率明顯提高。本組肝脾胰腎裂傷24例,其中脾臟裂傷最多占9例,與文獻報道一致[1]。超聲顯像表現[2-3]為:(1)肝裂傷見肝包膜中斷,肝實質回聲不均,在損傷部位的肝葉內可見局限異常回聲區,大小不等,形狀不規則,內部為增強回聲,分布不均,伸入至肝包膜下,腹腔內可見液性暗區。(2)脾臟裂傷見脾切面形態失常,脾包膜中斷不齊、邊緣不整,脾實質回聲不均,大小不等,內部為低回聲伴無回聲小區,周邊不清晰,似與包膜中斷處相連,腹腔內可見液性暗區。(3)腎裂傷見腎臟彌漫局限性腫大,腎包膜局部向外膨出或連續性受損,其內無回聲或回聲差,腎實質顯示邊界不規則的低回聲區或內部結構不完整,其內可見大小不等的暗區,腎竇或腎盂因出血的凝血塊而擴大、外形不規則或低回聲紊亂。

    腎包膜與腎皮質分界不清。血塊阻塞腎盂出口處或阻塞輸尿管引起腎盂大量積血,表現為無回聲中浮動著點狀回聲或低回聲團塊。腎蒂損傷除上述超聲圖像外,還呈現混合雜亂的團塊,模糊不清。其中1例脾實質無回聲內CDFI顯示與脈搏一致的噴射狀花色血流,手術證實為脾臟實質內動脈破裂。24例均進行CT檢查為陽性。對實質性臟器破裂超聲顯像與CT檢查雖有同等的診斷價值,但在經濟上及觀察臟器的血流時,超聲顯像加上CDFI較CT更具有優勢。手術證實為外傷性腸破裂2例,1例誤診為胃損傷,另1例漏診。本組超聲確診膽結石嵌頓頸部并發急性膽囊炎7例,其聲像圖表現膽囊明顯增大,膽囊壁明顯增厚,于膽囊頸部可見強回聲光團伴聲影。膽總管結石聲像圖表現肝內外膽管擴張,在擴張的膽總管內可見強回聲團后伴聲影。急性壞疽性膽囊炎并發膽囊穿孔聲像圖表現增厚之膽囊壁連續性中斷,并在該處可見不規則低回聲團,邊界不清,周圍可有不規則液性暗區。急性胰腺炎聲像圖表現[3]:急性胰腺炎不同時期、不同類型的病理變化具有一定的聲像特征,重癥壞死性胰腺炎則表現為胰腺腫大,形態極不規則,呈不規則低至混合性回聲區,由于胰腺脂肪組織壞死和胰周炎性滲出,超聲可見胰周積液等。輕癥急性胰腺炎因間質水腫、充血及炎癥細胞浸潤使胰腺腫大,超聲常表現為胰腺體積增大,回聲減低,邊緣毛糙,輪廓稍模糊,但在探查中應考慮年齡因素;老年病人胰腺大小可在正常值范圍內,甚至顯示不清;實驗室檢查血淀粉酶明顯增高。

    急性闌尾炎的聲像圖特點[4]———(1)不同類型闌尾炎聲像圖特點如下:①急性單純性闌尾炎。闌尾腫大,直徑>9mm,長軸呈臘腸樣,根部與盲腸相續,末端見盲端,短軸呈雙環狀。闌尾管壁層次較清晰,從外到內呈高回聲、低回聲、高回聲。腔內有積液,部分伴糞石。②急性化膿性闌尾炎。闌尾粗大,腫脹明顯,形態仍可辨認,闌尾壁明顯增厚,腔擴大,積液增多,并可見有少量斑片狀的高強回聲(此為腔內積膿的回聲)。橫切面呈強弱相間的環形回聲或靶環征。③壞疽性闌尾炎。闌尾明顯腫大,管壁層次不清,腔內積液積膿增多,闌尾張力增高,周圍可見不規則的液性暗區。④急性闌尾炎合并周圍膿腫。闌尾無法辨認,右下腹可見類圓形團狀回聲,內部呈不均勻雜亂的低回聲,呼吸時活動度消失,闌尾腔內可能有糞石或氣體強回聲伴聲影,周圍被腸管及大網膜包繞形成膿腫。⑤闌尾穿孔。聲像圖似化膿性闌尾炎,但闌尾漿膜層可見有連續性中斷,腔內液性暗區由此通過,且穿孔部位多在近根部和尖部。(2)闌尾位置變化較大,常見位置為盲腸內側回腸前位、后位、盆腔位、盲腸外側位,盲腸外側位顯示較困難。筆者曾遇1例闌尾位于右肋下肝腎間隙患者,就是這種情況。(3)急性闌尾炎可合并周圍淋巴結腫大及周圍腸腔積液。(4)CDFI:腫大的闌尾根部及周圍可見彩色血流信號,闌尾壁也可有點狀血流信號,膿腫周圍也可見血流信號。腸梗阻聲像圖表現:腸梗阻中,小兒腸套疊占首位。主要聲像圖表現:腹部混合性包塊,呈現“同心圓征”及“套筒征”,腸壁厚度及少量腸內容物流動可以顯示,部分能分辨出鞘部、套入部和頭部,可與腹腔實性腫瘤區別;還有其他原因引起的腸梗阻,表現為上腹部可見大量的氣體反射,腸腔明顯擴張,內徑約3.0-4.0cm,其內可見點狀強回聲往返運動,腸纖毛水腫,部分食物返流,腸蠕動明顯減弱,X線透視可見氣液平面。由于空腔臟器穿孔超聲不易直接看到損傷圖像[2],雖然在膈下肝或脾眼間隙見游離氣體,但需仔細超聲探查才能提高檢出率。對于腸破裂及胃十二指腸潰瘍穿孔,X線檢查較超聲更易發現腹腔內游離氣體,易確診,彌補超聲的不足;而超聲顯像可發現腹腔內少量積液,在膈下肝或脾眼間隙見游離氣體。腹股溝嵌頓疝聲像圖多表現為陰囊內腫塊,疝囊內容物以腸袢最為常見,超聲可顯示增厚的腸壁、網膜及腸腔內無回聲區(積液)以及蠕動明顯減少或消失。CDFI:疝內容物血流信號較少。本組經手術證實為急性闌尾炎15例中4例誤診為消化道穿孔;胃十二指腸穿孔7例中有2例誤診為急性闌尾炎;自發性腸穿孔1例被漏診。輸尿管和尿道內結石超聲分別可見強回聲團。

    超聲可行輸尿管碎石監測和指導尿道小切口取石治療。我們認為對膽道及泌尿道結石無需行X線造影,聲像圖表現強聲團伴后方聲影,較X線更具有優勢,超聲特異性強,快捷方便,在診斷上更具有價值。外傷性胸膜腔積血6例,超聲檢查極易發現胸膜腔內少量積血,聲像圖表現為“月牙形”無回聲區(坐位背部探查),X線檢查有肋骨骨折,但未發現胸膜腔內少量積血,故超聲可彌補X線不足。109例女性急診中異位妊娠23例,黃體破裂出血6例,卵巢囊腫蒂扭轉8例,先兆流產31例,盆腔炎性包塊20例。異位妊娠聲像圖表現為子宮內膜增厚,宮腔內無胚囊,常在子宮的一側或附件區找到低回聲或強回聲或混合性團塊。CDFI:團塊區無血流信號,其聲像圖因發病時間、血塊多少和發生部位的不同而有差異,無典型圖像,實性回聲多為血塊凝結,周圍液性為積血,隨著出血量的增加可延伸至盆腹腔,其中1例輸卵管間質部妊娠破裂二維超聲可見細小光點流動的活動性出血。異位妊娠的聲像圖表現特征性強,由于病變周圍有積血,可顯示周圍組織,結合患者多有明確停經史及不規則陰道流血。卵巢囊腫蒂扭轉聲像圖均表現為腫塊呈圓形或橢圓形,多數囊壁較厚,內部分布可均勻或不均勻,盆腔少量積液,探頭壓痛陽性。CDFI:腫塊區血流信號較少或消失。先兆流產聲像圖表現:宮內妊娠囊內見胚胎或胎兒,大小符合孕周,有胎心博動,胚囊與子宮壁之間見云霧狀暗區,為絨毛膜從宮壁剝離、局部積血。盆腔炎性包塊在超聲圖像上多表現為附件區的混合性包塊,以低回聲為多,內有不規則的液性暗區,包塊邊界欠清晰,部分患者子宮直腸陷凹內有少至中量積液,多為炎性滲出。也有表現為輸卵管、卵巢膿腫時附件區可顯示包塊,包塊形態不規則,壁厚,內為液性暗區及散在點狀回聲及纖維樣分帶等[5]。盆腔炎性包塊與陳舊性宮外孕鑒別診斷:二者聲像圖表現相似,后者聲像圖上顯示子宮較正常明顯增大或稍大,宮內膜回聲增強呈蛻膜樣改變[6]。

篇2

【關鍵詞】 固定醫師 穩定隊伍 急診醫學 急診科建設

急診醫學是上世紀70年代以后逐漸形成的新的臨床醫學專業。1979年它被國際上公認為獨立的學科以來迄今已20多年，急診醫學在中國發展迅速，取得了巨大進步。雖然急診醫學在我國的發展取得了很大成績，但是用科學的發展觀來審視我國綜合性醫院急診科的現狀，可以發現我國急診醫學的發展是不平衡的，有些醫院急診科發展得很好，但大多數醫院急診科還是存在著一系列突出矛盾和問題[1]。筆者認為在我國急診醫學發展中存在的諸多突出矛盾和問題中，最難解決的是固定急診專業人員，最難做的是穩定急診醫療隊伍的工作，這是阻礙急診醫學發展的“瓶頸”，是影響我國急診醫學發展的主要矛盾。

1 急診科醫師配置現狀

急診科缺乏急診專業固定人員，無論是固定人員還是輪換人員都人心浮動，不安心急診本職工作，這就是全國大多數綜合性醫院急診醫師的配置現狀。大多數醫務人員不愿到急診科工作或者不安心急診工作。

1.1缺乏急診專業固定人員

急診醫學是一門年輕的學科，專業固定醫師為數不多，大多數綜合性醫院基本上是從內、外等科靠行政命令或“拉郎配”調到急診科擔任專業固定醫師的，近些年來也有一些專科、本科畢業生或碩士研究生分配到急診科擔任專業固定醫師的，他們均未接受過急診醫學專業教育和急救專科訓練。大部分綜合性醫院急診科醫師采取各專業科室抽人輪換的方法來急診工作，由于變動較快，人員不固定，因此不能有效管理，使科內無法進行業務學習、教學、科研和人才培訓等一整套計劃，更不用說提高救治水平，有效應對突發公共衛生事件了，最終阻礙了急診醫學的發展。這種“輪換制”即說明了目前這種不得以而為之的無奈，又形成了“沒有來的不想來，來了的老想走，走不了的不安心”不良循環。致使急診醫學雖然有科室、有專業，卻始終形成不了一支穩定的急診醫療隊伍。使我國的急診醫療水平一直在低層次上

徘徊[2]。因此，急診醫學專業固定醫師的缺乏仍是一個突出的、嚴重的現實問題。

1．2 急診醫療隊伍人心浮動，不安心本職工作

調到急診科擔任專業固定醫師的，大部分不安心本職工作，會找各種關系和機會離開急診科，尋找自己專業發展的出路；分配到急診科工作的專科、本科生、碩士生會通過考本、考研、考博等途徑跳出急診科，急診科人才流失嚴重。即便是各專業科室抽人輪換來急診的臨時人員也都存在著“打短工”、“臨時工”的思想，把來急診科工作看作是一種無耐或是一種煎熬，很少有人潛心鉆研急救醫學，更談不上樹立牢固的專業技術思想，極大地影響了急診急救水平的提高。沒有人心甘情愿來急診科工作，無論是固定人員還是臨時人員。這些情況都給急診工作的正常運轉和管理帶了許多困擾和紊亂。

2 缺乏急診專業固定人員。急診醫療隊伍人心不穩的危害

2．1 急診救治水平較低，急救功能不到位

搞好急診工作首先要有一支長期穩定的急診醫療隊伍，急診科沒有一支自己的訓練有素、反應敏捷、急救操作熟練、基本功過硬的急診醫療隊伍，其最直接、最集中的表現就是急診救治水平較低、急救功能不到位，不可能具有處置急危重癥的能力，其最終結果都將是貽誤搶救時機而不利于傷病員。

2．2 難以有效應對突發公共衛生事件

醫院是突發公共衛生事件醫療救治的主戰場，急診科則是醫院應對突發公共衛生事件最重要的部門。無論任何類型的突發公共衛生事件，只要涉及到人員傷害時，多為急性經過，故也多在急診首次就診。沒有一支長期穩定的急診醫療隊伍，極大地影響了急診急救水平的提高，也就難以有效應對突發公共衛生事件。

2．3 存在醫療安全隱患

由于在急診科擔任專業固定醫師的，大部分不安心本職工作，輪換來急診的臨時人員也都存在著“打短工”“臨時工”的思想，依法執業意識淡漠，急診的規章制度貫徹不力，急診服務流程的各個環節不能緊密銜接，基礎醫療和護理質量得不到加強，醫療質量和安全的控制系統不完善，醫療質量和安全的責任制難以落實，因此急診科是醫療事故和醫患糾紛的高發部門，存在著很多醫療安全隱患。

2．4 不能適應現代社會經濟的發展，阻礙了急診醫學的發展

上個世紀70年代以來，人類以空前的速度建設了現代文明，全球經濟、社會以及人們的生活方式都發生著重大變革。人類的壽命在增長，疾病譜在改變，交通傷特別是陸路交通傷、生產中的意外創傷都明顯增多；各種“天災人禍”如地震、臺風、海嘯、水災、火災、天然氣泄漏、踩踏事件、犯罪襲擊等也接踵不斷的發生，對急診醫學提出的要求遠較以往更高，不但要求現場快速、準確的處理，快速安全轉運，同時要求醫院有一支知識全面、搶救技術熟練、反應敏捷的急診專業隊伍，能在接到病人后給予及時有效的搶救，最大限度減少病死率和傷殘率。社會對急診醫學的需求和醫學科學的發展是急診醫學建立和發展的基礎。面對現代社會的各種危重急癥、災難事故、意外傷害和突發事件的挑戰，大多數急診科缺乏急診專業固定人員，急診醫療隊伍人心不穩的現狀難以完成使命，不僅不能適應現代社會經濟的發展，而且阻礙了急診醫學的發展。

3 影響急診醫療隊伍穩定性的原因

3．1 不能發揮急診醫師的專業特長

從事急診專業的醫師熱愛急診專業，把不能發揮自己的專業特長視為最大的痛苦。如果一個醫院急診科僅僅停留在只能診而不能治，僅僅擔任分診轉運的功能，那么急診醫師他就會感到專業上沒有前途，就不會安心急診工作。在以分診、應急和初步急救為主要職能的急診科，醫護人員缺乏能為社會認可的專業，由于急診專業得不到發展，急診醫務人員就沒有自己的真正地位，是醫院中的弱勢群體。在現行急診管理體制下的急診科工作，很多人感到專業發展沒有前途，年輕人因學不到技術感到自卑，極大地挫傷了急診醫務人員的積極性和創造性。試想一個主要以手術治療手段為顯著特征的急診外科專業，如果讓其外科醫師放下手術刀，僅僅從事與外科手術無關的病人分診轉運和病人的臨時處理，又有哪一個立志在專業上有所發展的外科醫師會心安理得安于現狀呢?這是一個十分淺顯易懂的常識，而我們有些衛生行政部的決策者和醫院的管理者往往搞不明白問題的癥結在哪里。

3．2 急診醫師工作極為艱辛

工作量大和工作時間長，超負荷運轉，夜班多，精神高度緊張，體力消耗大，節假日無法安排休息，急診工作的艱苦性是其它專業所沒有的。

3．3 急診醫師工作難度大和風險極高

急診患者病情危重，變化快，背景復雜，急診醫生崗位責任重大，易發生糾紛，工作中難度大和風險極高，經常受到酗酒者、吸毒者、精神異常者和地痞流氓的騷擾，被打或被辱罵事件時有發生。

3．4 急診醫師的尷尬境地

在社會公共救助和保險業尚不發達的我國，急診醫師常常面臨病情危重而身無分文，或者是身份不明的患者，既要發揚人道主義精神，又要承擔費用無法落實的巨大壓力，往往處于尷尬的境地。本意想行善反要倒貼工資，追討欠費不成功反要急診醫生來賠償這種狀況在少數醫院也時有發生。

3．5 急診醫師待遇往往偏低

急診科普遍福利不平衡，獎金不高，急診醫師待遇往往偏低。急診科是一個擔負處理社會公共突發事件的重要窗口，更多體現的是社會效益而不是經濟效益。急診醫生從體力上和精神上承擔了很多社會責任，本應得到社會的補償，卻沒有得到相應的報酬。

3．6 急診醫師晉職困難

我國大部分省市自治區沒有急診專業職稱晉升體系，急診醫生如要晉升職稱必須掛靠其他原專業，而其他專業的評審專家很少涉足急診醫學，他們往往是從自己專科業務的角度來衡量，而忽略了急診醫學的特點和專業的特殊性，急診醫生由于常年脫離原專業，在這種職稱評審現狀下，急診醫師晉升職稱困難。

4 固定急診醫師在急診科建沒中的意義

急診工作是否及時、妥善，直接關系到傷病員的生命安危和預后。急診工作的狀況往往標志著一個國家、一個地區的醫療預防水平[3]。而搞好急診工作必須首先要有一支長期穩定的急診醫療隊伍，急診科沒有一支自己的訓練有素、反應敏捷、急救操作熟練、基本功過硬的急診醫療隊伍，急診科的建設發展和提高救治水平、應對突發公共衛生事件的能力就無從談起。急診醫學學科要保持可持續發展，要和國際急診醫學接軌，要趕超世界先進水平，最基本的條件就是要有一支熱愛急診專業、獻身急診事業的固定急診醫療隊伍，因此急診人才建設是急診學科發展的根本。

5 建設一支穩定的急診醫療隊伍的對策

先進的、科學的急診管理制度應當是應當促使醫務人員熱愛急診專業，安心急診工作，獻身急診事業的一種充滿活力的制度。而大多數醫務人員不愿到急診科工作或者不安心急診工作這種現實，這說明我們的急診管理體制的確出了毛病，不能不說現行的急診管理體制存在著極大的弊端，嚴重地阻礙了我國急診醫學的發展，現在已到了不痛下決心改革現行的急診管理制度急診醫學就不能發展的地步了。實踐證明：凡是急診醫學的發展搞得好的急診科都是首先解決了急診醫師的固定問題，把穩定急診醫療隊伍的工作落到了實處。

5．1 高度重視固定急診醫務人員的問題

現行的大部分綜合性醫院急診醫生的“輪換制”是一種無能力解決固定急診醫務人員，不得以而為之的做法，是一種回避矛盾的做法，必將影響急診科的建設和發展，從而降低急診醫療質量和服務質量。要改革現行的急診管理制度，提高急診救治水平，切實把急診工作搞好首先就要下決心在急診科解決固定急診醫務人員的問題，衛生行政部門要嚴格急診科醫生的固定制度，摒棄急診科醫生的“輪換制”。人命關天，世上再無比人的生命更為寶貴的東西，人的生命高于一切，要把解決固定急診醫務人員的問題看成是事關人民群眾生命安危的大是大非問題，一定要高標準、嚴要求，堅持原則。醫院應嚴格按照有關標準充實配備急診科固定人員，確定人員專業配置合理的編制基數。堅決反對口頭上說重視，實際上不重視那種言行不一的作風。

5．2 明確急診醫學的范疇，界定急診科的診治范圍

急診學科和臨床各學科特別是內外學科在專業上互相交叉和互補，這是現代醫學許多專科之間普遍的發展趨勢，最高衛生行政部門和最高學術機構應進一步闡明急診醫學概念，弄清楚急診醫學的構成和研究范圍，明確急診醫學的專業特點，界定急診科與各臨床專業科室診治的范圍，規范急診醫學的運行體制和專業范疇，完善標準化管理，進一步確立急診醫學在臨床醫學中的地位。加強急診科的建設，提高急診救治水平歸根到底還是要依靠從事急診第一線工作的醫務人員，而并非依靠那些對急診醫學的發展說三道

四、品頭論足的人，政策的制定必須從有利于促進急診醫學的發展，有利于急診醫療隊伍的穩定為出發點，這點對于下決心改革現行急診管制體制的決策者來說，必須要保持清醒的認識。

5．3 做好穩定急診醫療隊伍的工作

5．3．1 穩定急診醫療隊伍最重要、最主要的問題是發揮急診醫師的專業特長，使他們所從事的專業有所發展。使命感、成就感是金錢和其它任何物質不能代替的。必須明白急診醫師要求發揮自己的專業特長是憲法所賦予他們的神圣勞動權力，從維護勞動者的權益角度講，任何人都無權予以剝奪。

5．3．2 醫院要為急診科醫護人員創造必要的工作條件，根

據醫院級別要求建立急診病房、急診ICU和急診手術室，最大限度地將部分急診手術前移至急診科實施，這是急診科發展的必然趨勢，也是穩定急診醫學隊伍、促進急診醫學發展的需要。要大力提倡院前急救與院內急救一體化、ICU與急診科一體化、創傷救治與急診科一體化的運行體制。上海東方醫院成功實施了創傷救治與急診科一體化的新運行體制五年多來，充分體現了急診整體救治特點，大大提高了多發傷、復合傷的搶救成功率，使救治存活率達97．5％ ，嚴重多發傷的搶救成功率達91％ ，居全國先進水平。上海醫院實行危重病、急救醫學一體化運行機制近十來年學科建設和專業技術都得到了發展 J。浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科集臨床、教學、科研、出版、培訓五位一體，在國內最早建立急診監護室，率先實行二線急診模式和多發性創傷的一期治療，以嚴重創傷救治、危重病監測治療、急診微創治療、腦復蘇、院前—— 院內緊密結合的城市急救體系為臨床特色，這是一種全新的進步。在該院急診科里有一種全新型的醫生，他們能夠勝任常規的監護室里的工作，又能上各種多發傷的急救手術，還能自己上手術麻醉，也能自己氣管插管和各種深靜脈的置管。他們是一種“通科加特長”的醫生。這些經驗值得重視和推廣。如果不能開展急診急救工作，即便固定了急診醫師，也建起了手術室，也難以穩定人心。

5．3．3 政府和醫院的各級領導對于從事急診急救工作的醫務人員應給予充分的理解，對于他們極為艱辛的工作給予公平的待遇，這是穩定急診醫療隊伍很重要的方面，應理直氣壯地為急診科醫務人員排憂解難。在條件相同的情況下，在外出學習進修、晉升聘任職稱、獎金發放等方面適當向急診醫務人員傾斜，給予特殊對待。真正使熱心于急診醫學的優秀人才過得來，留得住，干得好。

參考文獻

[1] 崔華中，鄧利芝，陳麗卿，等．對我國急診醫學發展的思考與探討[J]．中國醫院管理，2004，24(12)：39—41．

[2] 武秀昆．急救中心建設的理論和實踐[J]．中國醫院管理，1998，18(12)：18—20．

篇3

規培和研究生教育雖然是培養臨床醫師的兩種不同模式，但是二者在培訓的內容上存在較多重疊部分，在課程的設置上也有很多是相同的，更重要的是，二者關于臨床能力的要求是一致：即在培訓結束時達到第一階段臨床水平。這些相同及相似點為二者并軌提供了可能性。因培養體系不同，目前的規培和研究生教育的臨床輪轉及考核相互銜接不夠通暢。雖然臨床醫學專業學位的研究生畢業時已達到住院醫師規范化培訓第一階段的臨床水平，但仍無法獲取規培第一階段的合格證書，畢業后不得不重新進入規培進行重復培訓；而經過規培并取得合格證書的臨床醫師，在晉升職稱時需繼續接受研究生教育，而在此期間還必須進行與規培基本一致的臨床輪轉，并參加各階段考核。規培和研究生教育對輪轉和考核的互不認可從某種程度上講是對彼此的一種否定，這無疑是人力、物力、財力和時間上的嚴重浪費，不利于醫學人才的培養[5]。在美國，醫學生的院校教育和住院醫師培訓有著非常緊密的銜接[6]，該培養模式在長期的發展過程中得到了不斷修正和完善。鑒于我國目前復雜的醫學教育體系和獨立的規培與研究生教育，可考慮借鑒美國對于醫學生的教育及培訓模式，在規培和研究生培養之間尋找結合點，使二者合二為一，達到統一目標，以取得雙贏結果：既保證研究生教育的質量——取的學位與學歷證書，又保證住了規培的質量——取得執業醫師證書和規培第一階段證書[7]。

2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀及難點

2.1急診醫學的特殊性急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業二級學科，它與臨床各專科既密切關聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。它是一個完整的醫療服務體系，包括院前急救，院內搶救，危重病監護（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫學的基本醫療觀念。急診醫學主要的特點包括：患者發病急，變化快，時間性強；疾病譜廣，病情復雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實踐規律。作為急診醫師，工作強度大，醫療風險高，同時需要掌握更加寬泛的醫學專業知識，對醫德醫風也有更高要求，職業敏感性亦更突出，對于醫護配合及團隊協作精神的要求也更高[8]。因此，對急診住院醫師及急診醫學專業學位研究生的培訓任務更為艱巨。

2.2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀自2012年《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》出臺，全國第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校已逐步開始對臨床醫學碩士專業研究生試行規培及研究生培養“合一”的培養模式。首都醫科大學作為試點高校之一，通過整合行規培及研究生培養于2012年制訂了《臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉手冊》等一系列輪轉及考核制度。根據急診醫學的特殊性，對于輪轉采取以急危重癥出現概率較高的臨床科室輪轉為主，兼顧其他相關專科，臨床輪轉總時間為33個月，其中急診科（含急診危重癥監護室）15個月，其他急診醫學相關學科17個月，機動1個月，輪轉科室涉及內科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對于輪轉的質量，采取嚴格的考核制度：每個臨床科室輪轉結束之后均需進行嚴格的出科考試，考試合格后方可進行下一個科室的輪轉。對于研究生的理論課程，采取在輪轉的同時平行進行授課，與模擬培訓、臨床帶教和科學研究相結合，以此加深住院醫師對醫學知識的理解，增強操作能力、科研能力，提升帶教意識。到目前為止，急診醫學“雙軌合一”培養已經進行了2年，在培訓內容標準上建立了公共科目與急救醫學的培訓內容，體現了專業教育與人文教育的有機結合，傳授知識、培養能力與提高素質的有機結合，逐步趨于完善。

2.3急診醫學“雙軌合一”培養模型的難點在急診醫學“雙軌合一”培養模式具體實施的過程中，我們也遇到了不少難點：（1）輪轉科室先后安排的問題。輪轉主要分為急診與非急診兩大部分，對于先輪轉急診科還是先輪轉非急診科，急診輪轉15個月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫學研究生“雙軌合一”培養的質量。（2）“雙軌合一”培養的目標是讓碩士研究生在畢業時達到并通過規培第一階段的臨床水平，可以獨立、正確的處理常見疾病，應用各種緊急救援醫療技術和方法來挽救病人的生命。而現有的社會環境及研究生培養模式下，研究生的科研任務繁重，這勢必會占據一部分甚至較大部分臨床輪轉的的時間，降低輪轉的質量。（3）目前各三級醫院均設有急診科，但各醫院急診科規模并不完全一致，這就造成急診科輪轉培養的不一致性。例如作為北京市急診醫學規培基地之一的北京朝陽醫院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監護室4個部分，在急診輪轉時主要在搶救室和重癥監護室輪轉，缺少急診病房的輪轉。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時間，造成在研究生培養過程中，導師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對于疾病的學習多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實習和工作的醫師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于急診醫學研究生來說具有較大的壓力。以上難點，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業學位研究生時間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓過程中臨床能力和科研能力不能同時得到很好的提高。

3急診醫學“雙軌合一”培養模型的對策及展望

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1開展團隊模擬教學的意義

在傳統急診醫學中，院前急救教學模式是學生先在課堂上學習理論知識，然后到醫院進行臨床階段的學習。因為院前急救技術如心肺復蘇(CPR)、電除顫、止血包扎固定等課程是分開講授，學生“填鴨式”被動接受知識，缺乏主動思考、歸納、分析，所以在遇到臨床實際問題學生們往往不知所措，不懂得學以致用。因此舊的院前急救教學模式不利于學生臨床思維和操作能力的培養，也不利于學生培養解決臨床實際問題能力，目前，高等教育的趨勢開始從“以教師為中心”向“以學習者為中心”轉變。而舊的教學模式已不能適應新形勢下高等急診醫學教育的發展，需要引入一些新的教學方法。團隊模擬教學是將學生們分為若干個學習小組，根據臨床情況設置一定的情景，讓組員一起學習、交流、協調、設身處地地思考問題、解決問題。通過團隊教學的形式，不僅可以提高醫學生臨床操作技能，還可以提高他們相互溝通、協調和領導能力，為將來臨床工作打下堅實的基礎。

2急診院前急救教學中團隊模擬教學模式的嘗試

針對以往急診院前急救教學存在的不足，我們嘗試引入了團隊模擬教學模式，旨在提高學生們的臨床技能能力及相互溝通、協調和領導能力。

2．1研究對象

為我校2009級臨床醫學專業五年制四年級學生共139人。

2．2教學方法

所有學生均先系統學習急診院前急救相關的理論課程。帶教老師準備好物品，包括復蘇球囊、電除顫儀、喉鏡、氣管插管、口咽通氣管、繃帶、夾板、止血帶等。每次帶教學生約20人左右，分成若干小組，每組6～7人，由兩名老師負責，每個老師負責一或兩個小組。教學先由老師示范動作，再通過創設真實的問題情景，啟發學生積極思考，如在模擬病人出現心臟驟停需CPR，醫生接診后快速評估其意識;繼而10秒內判斷其脈搏和呼吸;然后吩咐助手啟動急救醫療服務體系(EMS);接著開始胸外按壓，按壓和通氣的比例是30∶2，5個輪回后10秒內評估其脈搏呼吸，根據患者的情況確定下一步的治療方案。期間學生進行角色扮演輪換，嘗試不同的角色，然后由輪空組員互相指出缺漏或者錯誤的地方以及注意事項。在止血、包扎、固定、搬運的急救技術學習中，模擬病人出現多發傷，醫生除了做好本職工作迅速判斷病情，還應調配指揮各組員的行動協助搶救，組員之間也可相互商量，最后由教師作點評。

3教學效果的初步評估

我院對2009級臨床醫學本科學生的急診院前急救相關課程進行了團隊模擬教學，在課程結束后抽取139名學生進行問卷調查，調查采用無記名問卷。本次發放問卷139份，收回129份，問卷回收率92．82%。

4討論

篇5

1資料與方法

1.1一般資料

選取新疆醫科大學2012級2個本科平行班，共約100名，其中男生：50名，女生：50名，年齡為22~25歲，平均（23.5±0.78）歲。按照班級分為傳統教學組和模擬情景式教學組，每組50名學生，兩組學生性別、年齡、學歷、授課時間等方面差異無統計學意義（P<0.05）.

1.2研究設備

挪威生產的高級仿真心肺復蘇模擬人（SimMan3G212-00050）、計算機、Laerdal病例編輯器、洗胃機、紗布、繃帶、三角巾、夾板、頸托、面罩、簡易呼吸器囊、輸液設備、氧氣設備、氣管插管設備、特效解毒藥及搶救藥品等。

1.3教學內容

利用計算機和Laerdal病例編輯器針對急診醫學示教課大綱知識點，并突出臨床工作中的重點和難點，設計具體情景病例，內容包括病人評估、心肺復蘇術、洗胃術、氣管插管術、急診中毒搶救流程、創傷的包扎、固定、搬運等。1.3.1傳統教學組2012級臨床1班50名學生采用傳統課堂教學法，結合相關病例，采用講座、提問、觀看相關視頻等方法講解病人評估、心肺復蘇術、洗胃術、氣管插管術、急診中毒搶救流程、創傷的包扎、固定、搬運等基本臨床操作知識。帶教老師簡單示范相關操作流程，學生自行實踐練習，帶教老師指導。1.3.2情景式模擬教學組2012級臨床2班50名學生采用情景模擬教學法，先由帶教老師講解相關理論知識，選擇一個病例進行操作演示，然后隨機將學生分為10組，每組5人，分配不同的角色，角色的分配由學生自行決定。組長：負責評估病人出具醫囑及給出患者相關治療意見；4名組員分別承擔：氣道管理及胸外按壓、監護和靜脈給藥、電除顫及洗胃、觀察記錄病人相關信息。創傷患者包扎、固定、搬運由5人共同協作完成。在每個病例運行完成后進行總結討論。

1.4教學評價

教學結束后，分別對兩組學生進行理論、模擬人技能考核以及團隊協作現場場景演練考核，總分均為100分。理論考核為閉卷急診基礎知識（病人評估、心肺復蘇、氣道管理、急性中毒處理、創傷等）；技能考核分為5個部分，心肺復蘇、氣管插管、洗胃、電除顫、創傷患者包扎及搬運。團隊協作現場場景演練，將兩組學生隨機每5人分為一組，給予一個案例，要求5位學生互相協作，完成病人的診療及救治，并根據團隊協作、技能操作、病情評估三個方面進行打分，總分100分。考核結束后對所有學生發放調查問卷，調查學生對教學法的評估，發放問卷100份，收回100份，有效問卷率為100%。

1.5統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，先行正態性檢驗，兩組均數的比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組學生理論及技能考核成績對比：情景模擬組的理論和技能操作考核成績均高于傳統教學組，P<0.05，差異有統計學意義，2.2團隊協作現場場景演練結果模擬情景教學組的學生團隊協作、技能操作及病情評估方面優于傳統教學組，P<0.05，差異有統計學意義2.3調查問卷結果兩組學生對模擬情景式教學方法評價較高，傳統組學生雖未進行模擬式教學，但在現場場景演練考核中體驗了模擬情景，對情景式教學表現出極大的興趣，表示有意愿參加模擬情景式教學，可見模擬情景式教學更容易被學生接受，更能調動學生的積極性

3討論

急診醫學醫學是一門著重研究和處理臨床各種危重癥患者的發病原理及搶救生命，它涉及臨床各科室的危重患者和各種災傷、意外傷害事故中受傷患者的搶救，是一門實踐性很強的學科[2]。急診醫學的發展和人才培養離不開急診科臨床實習帶教的開展，但目前醫患關系日益緊張，加之急診患者以危重患者為主，患者病死率相對較高，急診實習醫師在臨床中的動手機會日益減少，導致臨床實習帶教難度加大，因此選擇一種適合的實習教學模式，是目前急診教學醫務工作者的重要研究課題。本文將傳統教學方式與情景式教學方法作比較，傳統的教學方法采用的是示范模仿的學習模式，以教師為中心的被動的學習過程。嚴肅的教學環境和枯燥的反復訓練容易使學生產生乏味感，學習興趣減退，學習效果降低。Sprawls研究表明主動學習的學習曲線要高于被動學習，主動學習模式下學生可以記住約90%學習內容[3]。情景教學是在教學過程中，教師有目的地激發學生的學習興趣，根據教學內容設計情景式案例，營造情景真實氣氛，將理論知識演化為直觀內容，充分調動學生學習積極性，引導學生對所學專業知識進行自我的追求和探索，加強學生掌握對急診患者病情評估、流程處理、急救技能操作、團隊合作精神等[4]。本研究結果顯示，情景式教學在理論考試、技能操作及問卷信息反饋方面優于傳統教學組。但情景式教學也有其局限性，情景式教學對臨床帶教醫師的專業水平和整體素質要求較高，帶教醫師在設計情景時需要花費大量的時間，才能做到真實性、針對性和啟發性，且一個案例不能將所有急診技能操作一一訓練，可能導致學生不能全面掌握學習內容。情景式教學法需要醫院或者學校提供相應的設備及場地，相比于傳統教學法消耗了更多人力與財力[6]。近年來，互動式、啟發式的教育模式已然是教學的主要發展趨勢，而情景式模擬教學即為急診教學的一大發展方向[5]。總之，將情景時模擬教學方法應用于急診醫學示教中，能使實習醫生在掌握理論知識的同時，更好的掌握臨床技能操作，相比于傳統的教學方法更受醫學生的歡迎，能顯著提高臨床教學效果。

參考文獻