序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇慢性病防治措施落實，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

復(fù)旦大學(xué)健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結(jié)果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計算，每年因慢性病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失高達(dá)4834億元人民幣（不包括就醫(yī)費用）。隨著人口老齡化程度的進一步提高，慢性病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會快速加重。雖然慢性病的發(fā)病受不可變因素、行為危險因素和社會危險因素等諸多因素的影響，但是學(xué)界公認(rèn)，慢性病發(fā)生發(fā)展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認(rèn)為，慢性病防治可針對病情發(fā)生、發(fā)展和惡化的不同階段，采取病因預(yù)防、三早預(yù)防和臨床預(yù)防三級預(yù)防模式。其中，病因預(yù)防為一級預(yù)防，三早預(yù)防為二級預(yù)防，臨床預(yù)防為三級預(yù)防。

我國對慢性病快速發(fā)展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導(dǎo)，將各類慢性病及其病種的預(yù)測與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過定期、前瞻、量化預(yù)測，把握影響規(guī)律，找準(zhǔn)針對病種的主要干預(yù)措施，針對性落實三級預(yù)防措施，積極應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)。

要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。

中心經(jīng)過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區(qū)基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機構(gòu)共需配置3958人，需要在現(xiàn)有人力基礎(chǔ)上增加22.2%；工作經(jīng)費需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設(shè)備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認(rèn)為，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，滿足上述人、財、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應(yīng)該承擔(dān)的。

篇2

1.1人群死因順位及死因構(gòu)成改變,使慢性病防治的重要性明顯增加1996年死因統(tǒng)計城市人群主要慢性病(腦血管病、惡性腫瘤、心臟病)死亡占總死亡比例達(dá)60.31%,農(nóng)村達(dá)44.51%。由可見,80年代后我國城市人群慢性病死亡占據(jù)了總死亡的一半以上(1984年占64.89%,1996年占60.31%),成為引起人群死亡的主要原因。

1.280年代以來我國主要慢性病死亡人數(shù)、發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢,由此帶來慢性病死亡率、發(fā)病率增加從、、、可以看出80年代后,我國主要慢性病(腦血管病、冠心病、惡性腫瘤、糖尿病)死亡率、死亡人數(shù)在城市及農(nóng)村均逐漸增加。1995年有374萬人死于上述慢性病,與1985年相比增加了98萬人,凈增長35.5%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義,冠心病事件較冠心病范圍廣,包括確診的急性心肌梗塞、可疑心肌梗塞、慢性冠心病死亡、冠心病猝死。從、可以看出,我國城市人群腦卒中、冠心病事件的發(fā)病呈逐漸上升趨勢。慢性病病程長,治愈率低,復(fù)發(fā)率高,造成病人不斷累積,加之發(fā)病率增加,使得患病人數(shù)增加,患病率上升。從、可以看出,與1986年相比,1993年我國心臟病患病率增長了24.1%,腦血管病患病率增長了87.5%,糖尿病患病率增長了185.8%。惡性腫瘤由于病死率高,病程相對較短,患病率增長不大。1986年～1993年8年間心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病患病人數(shù)共計增加了1456萬人,年均增長182萬人,使居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用上升,成為醫(yī)藥費用增長的關(guān)鍵因素。

1.3我國慢性病發(fā)病率、死亡率、患病率增加,與一些慢性病的危險因素持續(xù)上升有關(guān)研究表明,糖尿病既是導(dǎo)致人群死亡的原因,又是心腦血管病的危險因素。例如糖尿病患者患腎功能衰竭的機會比非糖尿病患者高17倍,導(dǎo)致患者眼睛致盲的機會比非患者高25倍。高血壓是心腦血管病的另一個危險因素。80年代以后高血壓在我國上升速度也很驚人(見)。據(jù)調(diào)查,從1959年～1979年的20年間,我國高血壓現(xiàn)患病人平均每年增加140萬,而1980年～1991年的12年間,高血壓現(xiàn)患病人平均每年增加320萬人。

2我國主要慢性病發(fā)病率上升、患病人數(shù)增加,帶來居民對衛(wèi)生服務(wù)需求增長和衛(wèi)生服務(wù)利用上升,成為衛(wèi)生費用過快增長的主要因素。如不及時采取措施預(yù)防和控制慢性病,將對我國國民經(jīng)濟造成影響。

慢性病患病率升高導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)的利用增加,我國城市及縣醫(yī)院中因患慢性病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趨勢。1996年城市醫(yī)院中患惡性腫瘤、腦血管病、心臟病住院病人的比例較1990年上升了31.6%,縣級醫(yī)院上升了31.1%。城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)利用的增加、人口老齡化、疾病構(gòu)成的變化和醫(yī)療高新技術(shù)的應(yīng)用,帶來了醫(yī)療費用上漲過快,其速度超過了國民經(jīng)濟和居民收入的增長速度。北京醫(yī)科大學(xué)陳育德教授分析了全國2000多所衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院病人醫(yī)療費用發(fā)現(xiàn):1995年平均每一門診病人醫(yī)療費用由1988年的7.5元上漲到39.9元,平均年增長27%;平均每一出院病人住院費用由327元上漲到1668元,平均年增長近26.2%?？鄢飪r上漲因素(年均10%～11%),年增長超過15%。醫(yī)療費用的過快上漲,加大了國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。1986年至1992年間公費、勞保醫(yī)療費用年增長率超過25%,人均增長18%,而同期國家財政收入年增長率為10%,居民實際收入年增長率為6%。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所《城市衛(wèi)生資源配置適應(yīng)疾病模式轉(zhuǎn)變研究報告》結(jié)果表明,慢性病醫(yī)療費用上升主要與慢性病例人均治療費用增加和患病率上升有關(guān),占92.27%,人口數(shù)量增加等其他因素僅占7.73%。該研究測算,1994年全國慢性病的治療費用為418.817億元,同年全國衛(wèi)生總費用為1448億元,慢性病治療費用占衛(wèi)生總費用的28.9%。按照目前慢性病治療費用年均遞增17.72%的速度,預(yù)計到2000年慢性病治療費用將高達(dá)1215.691億元。由于慢性病治療費用的增加將推動衛(wèi)生總費用快速攀升,研究推測,如不對慢性病進行有效預(yù)防和控制,到2000年衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比例將由1994年的3.22%提高到4.05%,到2030年這一比例將達(dá)到24%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前任何一個國家的衛(wèi)生總費用占GDP比例,可能對宏觀經(jīng)濟形成重壓。

3建議

3.1我國慢性病預(yù)防與控制已刻不容緩。各級政府、全社會應(yīng)提高對慢性病防治工作緊迫性和重要性的認(rèn)識,盡快落實防治措施,及早開展慢性病防治工作。

篇3

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務(wù)和實施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標(biāo)

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構(gòu)，對每位“三病”患者實行精細(xì)化管理，提供個性化干預(yù)治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標(biāo)和重點。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術(shù)論證會，確定治療方案及年經(jīng)費數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓(xùn)，掌握綜合防治項目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細(xì)管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復(fù)診核查，開具個性化健康處方。

3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對現(xiàn)場復(fù)診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

5.按照有關(guān)規(guī)定，落實雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預(yù)。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務(wù)必提高認(rèn)識，按照縣政府《關(guān)于推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設(shè)資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術(shù)隊伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。

縣衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強對村社區(qū)的督導(dǎo)，強化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導(dǎo)控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。

篇4

【關(guān)鍵詞】社區(qū) 慢性病 健康管理

中圖分類號:R193 文獻標(biāo)識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-102-02

為提高居民的健康水平和防治慢性疾病的發(fā)生,減輕因醫(yī)藥費過高所造成的看病難、看病貴這一世界性難題,我國自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到了較快的發(fā)展,而慢性病的社區(qū)綜合防治和管理是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護理服務(wù)就是強調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。慢性病健康管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側(cè)重點的保健服務(wù)而達(dá)到防病目的,照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面,還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進行干預(yù)。在這一點上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有得天獨厚的優(yōu)勢。 從開展慢性病健康管理工作的實際情況看,對防治高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程的進展,起到了一定的積極作用。

1 慢性病健康管理的定義

是根據(jù)個人的健康狀況來進行評價和為個人提供有針對性的健康指導(dǎo)和有針對性的健康教育,促使他們采取行動來促進健康,即根據(jù)個人的疾病危險因素,由醫(yī)生進行個體指導(dǎo),并動態(tài)追蹤危險因素干預(yù)效果。

2 社區(qū)慢性病的健康管理范圍

就是以社區(qū)為單位,以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標(biāo),采取有計劃的指導(dǎo)干預(yù),從而降低該病的致傷、致殘率,提高治愈率的一種健康工作方法,慢性病管理的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實,即疾病前的病因預(yù)防,疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護理,預(yù)防殘疾和死亡,綜合康復(fù)和護理。

3 社區(qū)慢性病健康管理實施步驟

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進行了健康篩查,并建立了健康檔案。

3.1 收集轄區(qū)內(nèi)60歲老年人健康信息并建立健康檔案:責(zé)任醫(yī)生按要求填寫個人及配偶的一般情況(性別、年齡等) 、同居三代家庭成員、目前健康狀況和家族史、生活方式(膳食、體力活動、吸煙、飲酒等) 、醫(yī)學(xué)體檢(身高、體重、血壓等)和實驗室檢查(血脂、血糖)等情況。

3.2 對轄區(qū)內(nèi)60歲老年人進行健康評估:根據(jù)所收集的個人健康信息,對個人在一定時間內(nèi)健康狀況,進行發(fā)生某種疾病或健康危險性評估。

3.3 制定危險因素干預(yù)規(guī)劃:根據(jù)每個家庭健康檔案提供的健康信息和實驗室檢查的數(shù)據(jù),制訂控制危險因素發(fā)展的健康干預(yù)計劃,幫助個人采取行動,矯正不良生活方式,合理用藥,控制危險因素。

4 社區(qū)慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。若達(dá)到上述目的必須開展如下行動計劃:

4.1 開展健康教育是重要手段:責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況,制定健康教育計劃,對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通過健康教育和健康促進,使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責(zé)任感,改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式,正確地認(rèn)識、評價和關(guān)心自己的健康問題,了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,熟悉其主要危險因素及后果。學(xué)會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活,糾正不良生活習(xí)慣和用藥習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素,保持良好的穩(wěn)定情緒,逐步建立有利于健康的行為和科學(xué)的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科學(xué)的用藥以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)的基本措施。

4.2 適當(dāng)增加運動是必要防治措施:對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病患者來說,適量運動是非常必要的,運動促進機體新陳代謝,增強心肌活力,維持各種器官的健康,運動可加速脂肪代謝速度,降低體內(nèi)膽固醇的含量,可以降低過重的體重和保持正常體重,在增加運動的同時要注意慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式,盡量避免因運動量過大而造成對慢性病患者傷害。

4.3 定期對社區(qū)居民進行慢性病篩查是降低發(fā)病因素:每年對社區(qū)內(nèi)60歲以上的居民進行體檢,動態(tài)的檢測慢性病的新增人群,及對原先患有慢性病患者進行健康干預(yù)效果的觀察,掌握慢性疾病的發(fā)展?fàn)顩r,及時跟蹤監(jiān)測病情,監(jiān)測行為危險因素,獲得科學(xué)可靠的信息資源,對病情和危險因素做出及時的評估。及時調(diào)整治療方案,在社區(qū)內(nèi)開展慢性病三級預(yù)防工作。

4.4 提高社區(qū)內(nèi)慢性病患者的自我管理能力是最終結(jié)果:60歲以上的慢性病患者大多數(shù)活動時間是在家庭和社區(qū),通過健康教育和健康干預(yù)能充分發(fā)揮患者的潛能,社區(qū)的責(zé)任醫(yī)生可以幫助他們做好慢性病的自我管理,采用多種形式培訓(xùn)他們掌握自我管理所需知曉的基本知識、技能,讓病人用科學(xué)的方法管理自己,如培訓(xùn)那些有文化的慢性病患者,學(xué)會用正確方法在家中測血壓、測血糖,并做好記錄提供給社區(qū)責(zé)任醫(yī)生,以便指導(dǎo)期調(diào)整用藥防止合并癥的發(fā)生。使慢性病患者能進行有效地自我管理是提高社區(qū)人去控制慢性病發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)果。

5 管理體會

5.1 為保障社區(qū)慢性病健康管理應(yīng)建立評估制度:社區(qū)慢性病的健康管理是一個漫長、繁雜、艱苦工作歷程,需要制定一個長期、可行的工作規(guī)劃,并應(yīng)在實施健康改善措施一定時間后,進行效果評價,再根據(jù)評價結(jié)果重新調(diào)整計劃和改善措施,最后達(dá)到健康管理的目的。

5.2 社區(qū)慢性病健康管理所管理的是一個綜合的人群,特別是60歲以上的老年人,每一個人都不可能就患有所指定的一個病種,有可能身兼數(shù)個系統(tǒng)疾病,需要整體的的分析慢病篩查提供的數(shù)據(jù),這就需要社區(qū)責(zé)任醫(yī)生具備全科醫(yī)療專業(yè)知識,而我們現(xiàn)有的責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護士不具備這樣全面的醫(yī)療水平,為完成社區(qū)慢性病健康管理急需一個全科團隊通力合作,才能把社區(qū)慢性病健康管理工作真正落到實處。

篇5

一、工作目標(biāo)

建立完善與慢性病防治形勢相適應(yīng)的工作機制，優(yōu)化政策支持環(huán)境，為患者提供個性化診療服務(wù)和精細(xì)化防治管理，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率和死亡率。

（一）全區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區(qū)政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區(qū)35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區(qū)、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構(gòu)，對每位“三病”患者實行精細(xì)化管理，提供個性化干預(yù)治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（5月1日至5月31日）

1、組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標(biāo)和重點。

2、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術(shù)論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區(qū)政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)。

2、衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區(qū)級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區(qū)動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細(xì)管理（7月1日至12月）

1、建立區(qū)“三病”信息管理平臺，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復(fù)診核查，開具個性化健康處方。

2、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對現(xiàn)場復(fù)診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

3、專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識

“三病”綜合防治項目是惠及我區(qū)千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發(fā)生有利于提高全區(qū)人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務(wù)必提高認(rèn)識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

區(qū)委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區(qū)民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫(yī)療救助政策。

區(qū)財政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區(qū)人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；努力為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)機會。

區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實施方案和計劃；提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區(qū)殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

區(qū)慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強對村、社區(qū)的督導(dǎo)，強化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區(qū)衛(wèi)生局要定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導(dǎo)控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。